社区高血压患者自我管理行为与影响因素调查问卷
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄段:
A. 50-59岁
B. 60-69岁
C. 70岁及以上
3. 您的最高学历:
A. 初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专
D. 本科
E. 硕士及以上
4. 过去一年内,您因高血压相关情况住院的次数是:
A. 0次
B. 1次
C. 2次及以上
5. 我认为,如果血压控制不好,未来发生心脏病、中风等严重问题的可能性很大。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
6. 我担心高血压会对我日常的生活和工作能力造成长期影响。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
7. 我相信,只要坚持按时服药和健康生活,我的血压完全可以控制好。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
8. 我认为规律服药带来的好处远大于其可能带来的不便。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
9. 我觉得改变饮食习惯(如减盐、减油)对我来说是困难的。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
10. 我认为定期监测血压是麻烦且没必要经常做的事。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
11. 我有信心能够做到每天都按时服用降压药物。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
12. 即使感到身体状况不错,我也有信心坚持不自行停药或减量。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
13. 我有信心能够安排并坚持规律的身体锻炼。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
14. 在过去的一个月里,我漏服降压药的次数是:
A. 从未漏服
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
15. 在饮食控制方面(如低盐、低脂),我过去一个月的表现是:
A. 完全没控制
B. 控制得较差
C. 一般
D. 控制得较好
E. 控制得很好
16. 我测量并记录血压的频率是:
A. 从不测量
B. 偶尔测量(每月1-2次)
C. 有时测量(每周1次)
D. 经常测量(每周2-3次)
E. 每天测量并记录
17. 我的家人会经常提醒我按时服药。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
18. 我的家人会和我一起采取健康的饮食方式。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
19. 当我因为高血压感到忧虑或情绪低落时,我能从家人或朋友那里得到理解和安慰。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
20. 我所在的社区会定期组织高血压健康知识讲座或活动。
A. 从没有
B. 很少(一年1-2次)
C. 偶尔(一季度1次)
D. 经常(每月或每两月1次)
E. 总是(每月多次)
21. 我能够方便地从社区卫生服务中心获取高血压相关的健康宣传资料。
A. 非常不方便
B. 不太方便
C. 一般
D. 比较方便
E. 非常方便
22. 在社区,我能找到和我情况类似的高血压病友交流经验。
A. 完全找不到
B. 很难找到
C. 一般
D. 比较容易找到
E. 非常容易找到
23. 对我来说,去社区卫生服务中心测量血压或咨询医生非常方便。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
24. 社区卫生服务中心的医生/护士有足够的时间耐心解答我的疑问。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
25. 社区医生为我提供的用药指导和生活方式建议是具体、个性化的。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
26. 当我的血压控制不稳定时,社区医务人员会主动联系我或提供随访。
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
27. 社区提供的健康管理服务对我控制血压有帮助。
A. 完全没有帮助
B. 帮助很小
C. 一般
D. 有帮助
E. 非常有帮助
28. 总体而言,我对社区卫生服务中心提供的高血压管理服务感到满意。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
29. 长期服用降压药对我而言是一笔持续的经济负担。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
30. 我认为我目前的用药方案比较复杂,不容易坚持。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
31. 当日常生活节奏被打乱时,我很难保持规律的服药和健康生活习惯。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
32. 我对需要终身服药和管理高血压感到有些厌倦或信心不足。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
33. 要获取并理解关于高血压的新知识或新信息,对我来说有一定困难。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
34. 在管理高血压的过程中,您遇到的最大困难或挑战是什么?(可多选)
A. 容易忘记服药
B. 担心药物副作用
C. 觉得病情好转自行减/停药
D. 饮食控制难以坚持
E. 规律运动难以坚持
F. 情绪波动
G. 家庭支持不足
H. 获取专业指导和随访不便
I. 经济压力
J. 其他(请说明)
35. 您最希望社区在高血压管理方面为您增加哪项服务或支持?(可多选)
A. 更频繁的免费血压测量和随访
B. 更多样、实用的健康知识讲座和活动
C. 建立病友互助小组,提供交流平台
D. 提供个性化的饮食、运动处方指导
E. 提供用药咨询和药物副作用监测
F. 提供心理咨询或压力管理服务
G. 其他(请说明)
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