顾村科技园学校学生心理健康调查问卷（家长）

亲爱的家长：您好!开学初期孩子的心理状态可能出现波动，但孩子的成长是一个长期的过程，需要给予更多的耐心、理解和高质量陪伴。为了更好地了解您孩子身心健康的相关情况，以便班主任和心理教师能提供及时的关爱与疏导。请家长们如实填写，感谢您的支持与配合!

——顾村科技园学校心理室

1.您孩子的年级

一年级二年级三年级四年级

2.开学以来，您的孩子情绪状态怎样?

a情绪平稳，无异常b偶尔有些小情绪c情绪不稳定，波动较大

3.您孩子的同伴关系如何?

a良好，有很多好朋友b较好，有几个亲近的朋友C一般，较少听孩子提及朋友d较差，几乎没有朋友

4.您和孩子的关系如何?

a关系和谐b关系一般，偶尔有些小冲突c关系紧张，冲突不断d关系平淡，相处时间很少

5.您与孩子发生矛盾、冲突时通常的应对方式?

a心平气和的理性沟通b与孩子大吵大闹c不理孩子，冷暴力d偶尔动手打孩子

6.近期，您的孩子是否有经历特殊生活事件?(如:父母离异、亲友离世、家庭搬迁、同伴冲突、亲子矛盾激烈、学习压力过大等对孩子心存在较大影响的事件)

a是(对其心理状况有影响)b否

7.开学以来，您孩子的生活作息是否规律?

a是b否

8.近期，您孩子的饮食状况如何?

a正常b没胃口，吃得少

9.需要老师主要关注孩子心理状况中的哪些方面?

a学习状态b人际关系c情绪管理d生活适应e认识自我f其他（可填在下方）

10.关于孩子的成长教育您自身主要有哪方面的困扰?

a自身情绪控制b学习辅导c亲子沟通d其它（可填在下方）

11.您认为孩子近期的心理健康状态如何?

a非常健康b比较健康c一般d不太健康（可在下方填写具体情况）

12.您希望学校以哪些形式提高学生的心理健康水平？

a开设心理健康课程b开展心理讲座c心理相关公众号d进行个别心理辅导e其他（可将建议填写在下方）

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