社区老年2型糖尿病患者自我管理行为现状及影响因素调查
您好！这是一项关于老年2型糖尿病患者自我管理行为现状及影响因素的调查。您的参与对我们的研究非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
第一部分
一般资料调查表
1. 您的性别
男
女
2. 您的体重BMI=体重(kg）÷身高²(m）
消瘦＜18.5
正常18.5~24.9
超重25~29.9
肥胖≥30
3. 您的年龄
60-74岁
75岁及以上
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
5. 您是否有配偶
有
无
6. 您退休前的职业
工人
机关企事业单位公职人员
个体经商户
其他
7. 您的医保类型
职工医保
居民医保
无医保
其他保险
8. 您的家庭人均月收入
<3000元
3000-5000元
>5000元
9. 您的糖尿病并发证数量
0
1~2
3~4
≥5
10. 您的糖尿病病程
3~11个月
1~5年
6~9年
≥10年
11. 您接受糖尿病教育的次数
0次
1-3次
4-6次
6次以上
12. 您的治疗方案
饮食控制
口服药+饮食控制
胰岛素+饮食控制
胰岛素+口服药+饮食控制
第二部分
糖尿病自我管理行为量表
13. 在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食天数
0
1
3
4
5
6
7
14. 在过去7天内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数
0
1
2
3
4
5
6
7
15. 在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜大于5种或5种以上的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
16. 在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
17. 在过去7天内，持续进行大于30分钟的运动情况
0
1
2
3
4
5
6
7
18. 在过去7天内，进行中强度活动的情况
0
1
2
3
4
5
6
7
19. 在过去7天内，进行血糖监测的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
20. 在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测天数
0
1
2
3
4
5
6
7
21. 在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
22. 在过去七天内仔细检查鞋子，有无异物、平整、舒适情况的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
23. 在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数
0
1
2
3
4
5
6
7
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