青少年心理健康与家庭情况调查问卷

亲爱的同学：
       你好！这是一份用于学术研究的调查问卷，旨在了解当代青少年的内心感受以及与父母的相处模式。非常感谢你愿意抽出时间参与这次问卷填写。本问卷采用采用学号信息与父母问卷进行配对，你填写的所有信息仅用于统计分析，我们承诺严格保密，不会透露给你的父母、老师或同学。最终论文中不会出现任何个人的信息。问题的答案没有对错之分，也没有好坏之分。请你根据自己最真实的感受和实际情况进行选择即可。再次感谢你的配合！
1. 我已阅读并了解上述信息，我自愿参与本次调查
第一部分：基本信息
2. 你的姓名：
3. 你的性别
4. 你是否为独生子女
5. 你所在读的年级
6. 你的年级班级学号是
7. 你觉得你家的经济条件处于哪个水平？
第二部分：

请你根据下面每种情形在自己身上发生的程度选择最符合你实际情况的选项。回答没有对错之分。
8. 我担心各种事情。
9. 我怕黑。
10. 要我自己一个人待在家里，我会害怕的。
11. 要考试时我会感到恐慌。
12. 我担心离开父母。
13. 我怕我会在别人面前出丑。
14. 我担心我的学校功课会做得很差。
15. 我担心家里有人会出事。
16. 我无缘无故地突然觉得自己好像透不过气来。
17. 我似乎不能摆脱头脑里一些不好的或愚蠢的想法。
18. 我无缘无故地突然开始颤抖或发抖。
19. 我担心什么不好的事情会在自己身上发生。
20. 在高处或电梯里我会很恐慌。
21. 根本没有什么原因，突然间我觉得非常恐慌。
22. 我怕小虫子或蜘蛛。
23. 无缘无故地，我突然头晕目眩好像要昏倒了
24. 我的心会突然没有原因地跳得很快。
25. 我害怕待在狭小封闭的地方（如隧道或小房间）。
26. 如果要我离家在外过夜，我会觉得很恐慌。
第三部分：

请你根据自身的实际情况回答下列问题。
27. 你是个健谈的人吗？
28. 你愿意认识陌生人吗？
29. 在热闹的聚会中你能使自己放的开，使自己玩的开心吗？
30. 在结交新朋友时，你经常是积极主动的吗？
31. 你是否很容易的给一个沉闷的就不会注入活力吗？
32. 你是否喜欢和人们相处在一起？
33. 你是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情？
34. 你是否喜欢说笑话或谈论有趣的事？
35. 你是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情？
36. 在别人眼里你总是充满活力？
37. 你能使一个聚会顺利进行下去吗？
38. 在社交场合你是否倾向于待在不显眼的地方？
第三部分：
39. 以下列出了父母可能存在的各种态度和行为。请你回忆你父亲或母亲的表现，选择符合你实际状况的程度。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
1、母亲不想让我长大
2、母亲试图控制我做的每一件事
3、母亲侵犯我的隐私
4、母亲试图让我觉得我离不开他
5、母亲觉得没有她在身边我就不能照顾自己
6、母亲对我保护过度
7、父亲不想让我长大
8、父亲试图控制我做的每一件事
9、父亲侵犯我的隐私
10、父亲试图让我觉得我离不开他
11、父亲觉得没有他在身边我就不能照顾好自己
12、父亲对我保护过度
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