初发哮喘患者随访问卷

您好！本次随访旨在系统了解您哮喘发病后的病情变化、症状控制情况、治疗依从性及生活质量，为您制定更个体化、规范化的诊疗与长期管理方案提供依据。 
本问卷所有信息仅用于临床随访与健康评估，严格遵循医学伦理与隐私保护原则，您的个人资料及回答内容将予以保密，不对外泄露。问卷内容不涉及诊断之外的敏感信息，填写过程大约需要5–10分钟，答案无对错之分，请根据您近期真实感受与实际情况如实填写。
如在填写过程中有任何疑问，可随时向医护人员咨询。感谢您的理解与配合，祝您病情平稳、早日康复！
1. 姓名：__________________    年龄：_____岁   电话：________________________
性别
3. 身高：________cm     体重：_________kg          填写日期：_______年________月_________日
第几次填写:
您是否合并有其他疾病，如过敏性鼻炎、特应性皮炎等。如有，请填写:
您有无过敏史，如药物、花粉等过敏。如有，请填写:
您家里人是否有哮喘、过敏性疾病等疾病，如有，请填写:

哮喘控制情况：请根据过去一周的情况，为每个问题选择最合适的分数（0-6分）。

1.您夜间是否因哮喘憋醒？
2.您早晨醒来时哮喘症状严重吗？
3.您的日常活动（如家务、工作）是否因哮喘受限？
4.您是否有呼吸困难？
5.您是否有喘息？
6.您过去一周有使用过急救药物（如沙丁胺醇）吗？

哮喘生活质量问卷：请评估过去两周的情况，每个问题评分1-7分（1=完全受限/非常严重，7=完全不受限/毫无困扰）。

一、症状：1. 您因哮喘出现日间喘息的程度如何？

2. 您因哮喘出现夜间咳嗽多吗？
3. 您因哮喘出现的胸闷持续时间长吗？
4. 您因哮喘出现呼吸困难严重吗？
5. 您晨间咯痰难度大吗？
6. 您过去两周使用过急救药物吗？
7. 您认为这些症状对注意力的影响大吗？

二、活动受限情况：1. 您能独立完成家务劳动吗？

2. 您的运动能力有下降吗？
3. 您的工作/学习效率有影响吗？
4. 您的社交活动受影响了吗？
5. 您的长途出行意愿受影响了吗？
6. 您的睡眠质量如何？
三、情绪：1.您是否会担忧该疾病？
2.您是否有社交回避倾向？
3. 您是否有情绪低落？
4. 您对治疗信心水平如何？
5. 您的自我价值感有变化吗？
四、环境刺激反应：1. 您对冷空气反应如何？
2. 您对粉/尘螨敏感吗？
3. 您对烟雾耐受度如何？
4. 您对香水/化妆品反应如何？
5. 周围湿度变化会影响您的症状吗？
电子日记回顾：请根据过去4周的情况，填写以下内容。
37. 1、过去4周，急救药物使用：总次数_________次，平均每周_________次。
2、过去四周，因哮喘影响睡眠的夜晚共_______天。
3、日间症状评分（如有）：平均每日评分_______________分(例如0-10分)。
不良事件及合并用药：请根据上次随访以来，填写以下内容。
38. 1、自上次随访至本次就诊期间，是否出现与哮喘相关或用药相关的不适、异常情况（无相关情况请填写“无”）具体描述：___________________________________________________，针对上述情况，您采取的处理措施、就医方案及目前恢复情况：_________________________________________________________________________________
（如有）该不良事件的严重程度是
（如有）该不良事件与治疗的关系是
41. 2、请填写您使用的哮喘控制药物的名称、剂量、使用频率：________________________________________________  除上述用药以外，您是否有其他长期用药，如有，请写明名称、剂量、使用频率：___________________________________________________________________________

3、您过去 3 个月内哮喘严重发作次数：

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