乡镇老年人健康状况调查表
本问卷旨在调查乡镇地区老年人的健康状况和生活满意度。可由老年人本人填写,如果老年人因为文化程度、不能熟练使用智能手机等原因,可由家属代替填写。
1. 你与家中老年人的关系
本人
家属
2. 老人的性别
男
女
3. 老人的年龄
60-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
90及以上
4. 老人的居住状况
独居
同配偶居住
同子女居住
居住在养老机构
5. 老人是否有较好的健康意识
是
否
6. 老人是否患有高血压高血糖等慢性病
是
否
7. 老人是否注意健康饮食
是
否
8. 老人是否经常吃腌制菜
是
否
9. 老人是否经常运动锻炼
是
否
10. 村里/乡里/镇里是否有公共健身场所
是
否
11. 老人去乡镇卫生院大概需要花多久
10分钟内
10分钟到半小时内
超过半小时
12. 老人去县区或市医院大概需要多久
30分钟内
一小时内
超过一小时
13. 老年人是否有退休金
是
否
14. 家庭收入如何
除去日常开销能剩下不少的钱
除去日常开销能剩下少部分钱
只够日常开销
15. 和街坊邻居关系如何
非常好
较好
一般
较差
16. 家中儿女等是否经常回家看望老人
经常
偶尔
17. 老人是否感觉到孤独
是
否
18. 老人对公共服务是否满意
是
否
19. 如果要老人对现在的生活满意度打分,分值为?(1分至10分)
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