岚皋县民主小学留守儿童心理关怀调查问卷（学生卷）

亲爱的同学：

你好！

我们是来自安康学院马克思主义学院的调研团队，正在开展留守儿童心理关怀相关调查，渴望倾听你的真实想法与感受。问卷无需填写姓名，所有回答都会严格保密，没有对错之分。我们希望通过你的反馈，帮助学校和老师更好地关注你的心理需求，让校园更温暖舒心。完成问卷约需5分钟，感谢你的认真填写与支持！

1.你的年级是?

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

2.你的性别是?

男生女生

3.你平时会感到孤单、不开心吗?

几乎不会偶尔会经常会总是会

4.若你有过孤单、不开心的感受，主要原因是什么?（可多选）

爸妈长期在外，没人常陪我说话和同学相处不顺（比如没知心朋友、吵架后不知和好、被孤立或欺凌）被老师/同学批评、误会学习有压力（成绩不好、觉得学不会）课余没事做，觉得无聊对自己没信心，觉得没人关注我遇到困难不知道怎么解决其他（请注明）

5.当你感到不开心时，你会主动和别人说说吗?

从来不会偶尔会经常会总是会

6.如果你想倾诉，最先会找谁说?（可多选）

班主任带课老师同班同学好朋友家里长辈没人可以说

7.学校里有老师和你聊过心里话、关心你的心情吗?（单选）

从来没有偶尔有经常有总是有

8.老师和你聊天时，会有哪些让你觉得温暖的做法?（可多选）

认真听我说完安慰我、鼓励我给我讲有意义的小故事教我调整心情的办法帮我解决与同学之间的矛盾鼓励我尝试新鲜事物、克服困难陪我一起做我喜欢的事情，让我放松心情其他（请注明）

9.你觉得和老师聊完之后，心情会变好吗?（单选）

完全不会有一点点好转好转很多心情变得特别好

10.如果老师用以下方式关心你，你愿意接受吗?（可多选）

课下一对一谈心开展集体心暖心活动讲身边好人好事的故事组织互帮互助的小组活动提供学习资源或学习方法共读心理小故事其他（请注明）

11.你希望学校多开展和哪些内容相关的小活动?（可多选）

如何交到好朋友怎样调整不开心的情绪学会感恩长辈和老师培养自己的自信心如何与父母有效沟通学习方法指导兴趣爱好发展集体体验类活动（节日庆祝、团体小游戏）

12.你觉得这些聊天、讲故事、做活动的方式，能让你更开心、更有信心吗?

完全不能一点点用用处很大特别有用

13.你更希望老师在什么时间关心你的心理状态?

课余时间班会课专门的心理活动课遇到问题时及时关心其他（请注明）

14.你希望老师用什么样的方式关心你的心情?

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