农村留守及特殊家庭儿童“多维爱育”实践研究调查问卷（教师版）

尊敬的老师：您好！本问卷旨在科学评估农村留守及特殊家庭儿童的成长现状，为“多维爱育”实践研究提供真实依据。问卷仅用于学术研究，所有数据严格保密，请您结合日常观察与了解，客观如实填写。感谢您的辛勤付出与真诚配合！

一、基本信息

1. 您的教龄

3年及以下4-10年11-20年21年及以上

2. 您所教年级

小学低段（1-3）小学高段（4-6）初中高中

3. 您所教学科

4. 您目前班级中，留守及特殊家庭儿童数量约

1-3人4-6人7-10人10人以上

5. 您是否接受过留守儿童心理辅导相关培训

是否

二、认知维度评估（学习认知、自我认知、规则认知）

6. 您所观察到的留守及特殊家庭儿童，学习目标与学习主动性

完全无目标、被动厌学目标模糊、主动性差一般，需督促有目标、较主动目标清晰、主动学习

7. 留守及特殊家庭儿童对自身优缺点、学习能力的认知清晰程度

完全不清晰不太清晰一般比较清晰非常清晰

8. 留守及特殊家庭儿童对课堂规则、校园规范的认知与遵守意愿

完全不了解、无视规则了解较少、易违反基本了解、偶尔违反熟悉规则、主动遵守熟知规则、带头遵守

9. 留守及特殊家庭儿童对“关爱、帮助、支持”的理解与接纳程度

完全不理解、抗拒接纳不太理解、被动接纳一般理解、正常接纳比较理解、愿意接纳充分理解、主动接纳

10. 留守及特殊家庭儿童对学业困难、生活问题的解决认知与方法掌握

完全无方法、不知所措方法单一、效果差有基本方法方法较多、较有效方法科学、能独立解决

三、情感维度评估（情绪状态、心理感受、情感表达）

11. 留守及特殊家庭儿童日常情绪稳定性

长期低落、易怒、焦虑经常消极、情绪波动大情绪一般、偶有波动较稳定、积极乐观稳定阳光、心态良好

12. 留守及特殊家庭儿童孤独感、自卑心理表现程度

非常严重比较严重一般轻微无

13. 留守及特殊家庭儿童对老师、同学的信任感与亲近感

完全不信任、刻意疏远不太信任、较少亲近一般、正常相处比较信任、愿意亲近充分信任、主动亲近

14. 留守及特殊家庭儿童情感表达与共情能力（关心他人、理解他人）

完全不会表达、冷漠自私表达困难、缺乏共情一般、偶尔关心他人善于表达、能体谅他人主动表达、富有同理心

15. 留守及特殊家庭儿童面对挫折、批评时的心理承受力

完全无法承受、易崩溃承受力差、易逃避一般、需安慰鼓励较强、能自我调节很强、理性面对

四、行为维度评估（学业行为、课堂行为、社交行为、生活行为）

16. 留守及特殊家庭儿童学业行为表现（作业完成、课堂听讲、复习预习）

经常不完成、注意力极差完成质量差、注意力不集中基本完成、注意力一般按时完成、注意力较好高质量完成、专注认真

17. 留守及特殊家庭儿童课堂与校园行为规范度

频繁违纪、干扰他人偶尔违纪、需提醒遵守纪律、表现正常自觉守纪、表现良好严于律己、榜样作用

18. 留守及特殊家庭儿童同伴交往与集体融入行为

孤僻独处、被孤立被动交往、难以融入正常交往、基本融入主动交往、融洽相处受欢迎、积极参与集体

19. 留守及特殊家庭儿童生活自理与习惯养成

完全不能自理、习惯极差自理能力弱、习惯不良基本自理、习惯一般自理能力强、习惯良好独立自律、习惯优秀

20. 留守及特殊家庭儿童冲动、攻击、叛逆等问题行为发生频率

频繁发生经常发生偶尔发生极少发生从未发生

五、环境维度评估（家庭环境、学校环境、社会支持环境）

21. 留守及特殊家庭儿童的家庭监护与家庭教育支持度

完全无监护、无教育监护缺失、教育不足监护一般、教育有限监护到位、教育正常监护充分、教育科学

22. 留守及特殊家庭儿童在班级中获得的教师关注与关爱程度

几乎无关注关注较少正常关注较多关注重点关注与关爱

23. 留守及特殊家庭儿童获得的同伴支持与集体包容度

完全无支持、被排斥支持较少、偶有排斥正常支持、包容一般支持较多、氛围友好支持充分、高度包容

24. 留守及特殊家庭儿童可获得的学校心理帮扶、帮扶结对、社会救助等外部支持

完全无支持渠道支持渠道少、效果差有基本支持渠道支持渠道较多、有效支持体系完善、保障有力

25. 留守及特殊家庭儿童成长环境（家庭、学校、社区）的安全性与稳定性

极不安全、不稳定安全性差、偶有波动基本安全稳定较安全稳定非常安全稳定

六、综合评估与建议（社会支持 & 整体评价）

26. 您认为留守及特殊家庭儿童目前最需要的支持类型

学业辅导心理疏导生活关爱亲情陪伴权益保护兴趣培养其他

27. 您认为“多维爱育”最应优先关注儿童的

学业提升心理健康行为矫正情感陪伴环境改善

28. 您在教育留守及特殊家庭儿童过程中，遇到的最大困难是

29. 您对留守及特殊家庭儿童关爱教育工作的意见与建议

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