北部湾职业技术学校心理健康排查学生信息反馈表（学生使用）

填表须知：请各班主任填表前仔细阅读《北部湾职业技术学校心理健康状况排查细则》，如所在班级有，同学存在以下相应情形并持续一周以上，请将相关信息填入下表，没有问题在相应表格中填写“无”
基本信息：
姓名：
班级年级：
联系方式:
2. 1，情绪、心理困扰，____________
3. 2，重大变故和突发事件，____________
4. 3，学习困难/违反教学纪律，____________
5. 4，家庭困难，____________
6. 5，人际关系困扰，____________
7. 6，家庭关系困扰，____________
8. 7，因精神疾病或因心理问题请长假或休学现已复学，____________
9. 8，是否有医院诊断报告（如有请写明诊断结果），____________
10. 8，心理行为出现异常，酒精/网络/烟滥用，____________
11. 9，失眠时间长，____________
12. 10，同学人际关系敌对紧张，____________
13. 11，个性发生明显改变，____________
14. 12，出现抑郁/躁狂/焦虑，____________
15. 13，存在幻觉/幻听/妄想/语无伦次/错乱行为等现象，____________
16. 14，出现轻生念头或言行，____________
17. 15，有反社会观点，论述自伤或伤人行为想法，____________
18. 16，虽未经医院诊断，但行为或心理活动状态明显异于常人，对学生个人和他人造成严重困扰。，____________
更多问卷 复制此问卷