平顶山市某医院高血压患者自我管理行为现状及影响因素调查问卷

尊敬的先生/女士：您好！我是平顶山学院医学院护理专业的学生，正在进行一项关于高血压患者自我管理行为的调查研究。本问卷旨在了解我院高血压患者的健康状况和自我管理情况，以便为临床护理和社区健康干预提供科学依据。本问卷采用匿名方式填写，所有资料仅用于学术研究，绝不对外公开，请您根据实际情况放心作答。您的真实回答对我的研究非常重要，感谢您的配合与支持！
第一部分：一般资料调查表
1. 性别
2. 年龄
3. 身高：___ cm 体重：___ kg
4. 婚姻状况
5. 居住情况
6. 常住地
7. 文化程度
8. 医疗保险类型
9. 吸烟情况
10. 饮酒情况
第二部分：疾病相关资料
11. 高血压类型
12. 确诊高血压多长时间
13. 目前是否服用降压药
14. 高血压家族史（父母、兄弟姐妹、子女有无高血压）
15. 近亲属（父母、兄弟姐妹）中是否发生过以下急性事件
16. 除高血压外，您是否还被诊断患有以下疾病
17. 其他疾病
第三部分：高血压患者自我管理行为量表
指导语：请回想您最近1个月里，在以下活动中的实际发生情况，在相应的数字上打“√”。（1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是）
18. 用药管理
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我能按医生要求的时间服药
我能按医生要求的剂量服药
我能坚持长期规律服用降压药
19. 饮食管理
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我平时注意低盐饮食（少吃咸菜、酱油、腌制食品）
我平时注意低脂饮食（少吃肥肉、油炸食品）
我注意多吃新鲜蔬菜和水果
我注意控制体重，避免超重
我注意减少高糖食物摄入（如甜点、含糖饮料）
20. 运动管理
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我坚持每周进行3次以上体育锻炼
我每次运动时间在30分钟以上
我平时进行适宜的锻炼（如散步、慢跑、太极等）
21. 情绪管理
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我平时注意控制情绪，避免激动或生气
血压升高头晕时，我会静下心来休息
遇事生气时，我努力控制自己的情绪
22. 病情监测
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我平时会定期测量血压（每周至少1次）
血压波动（忽高忽低）时我会咨询医生
我会按照医生要求定期去医院复查
23. 工作休息
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
感觉疲劳时我会停下来休息
根据血压情况调整工作/家务的强度和时间
第四部分：领悟社会支持量表
指导语：以下问题涉及您感受到的社会支持程度。请根据您的真实感受，在相应数字上打“√”。（1=极不同意，2=不同意，3=有点不同意，4=中立，5=有点同意，6=同意，7=极同意）
24. 领悟社会支持评估
  • 极不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 极同意
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能真正地帮助我
在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
当我有困难时，有些人（领导/亲戚/同事）会出现在我身旁
我能够与有些人（领导/亲戚/同事）共享快乐与忧伤
在我的生活中，有些人（领导/亲戚/同事）关心着我的感情
第五部分：自我效能量表
指导语：请评估您对自己管理疾病的信心程度。1代表“毫无自信”，10代表“完全自信”。请根据您的真实感受，在相应的数字上打“√”。
25. 自我效能评估
您有多大信心控制疾病带来的疲劳，使其不影响您完成每天想做的事？
1
10
您有多大信心控制因疾病引起的身体不适或疼痛？
1
10
您有多大信心控制因疾病引起的情绪低落？
1
10
您有多大信心控制现在的其他健康问题或症状？
1
10
您有多大信心做到自己采取措施管理疾病，以减少看病的次数？
1
10
您有多大信心做到遵医嘱服药，同时注意饮食、加强锻炼？
1
10
第六部分：雅典失眠量表
指导语：如果在过去1个月内，以下情况每周至少在您身上出现3次，请选择最符合的选项。
26. 雅典失眠量表评估
  • 没问题
  • 轻微延迟/影响/提早/不足/不满/低落/思睡
  • 显著延迟/影响/提早/不足/不满/低落/思睡
  • 严重延迟/影响/提早/不足/不满/低落/思睡或没睡
入睡时间（关灯后到睡着的时间）
夜间苏醒
比期望的时间早醒
总睡眠时间
总睡眠质量（无论睡多长）
白天情绪
白天身体功能（体力、记忆力、注意力等）
白天思睡
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