冠心病患者自我管理行为现状问卷调查
本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。请根据您自己的实际情况，在符合您实际情况的一栏打"√"，谢谢!
1. 性别
男
女
2. 年龄
≤45岁
45~60岁
60岁以上
3. 患病时间
＜6个月
6~12个月
＞12个月
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
专科及以上
5. 家庭人均月收入（元）
＜2000元
2000~4000元
≥4000
6. 婚姻状态
已婚
未婚
离异
丧偶
7. 工作性质
在职
退休
失业/待业
8. 医疗保险方式
自费
居民医保
职工医保
9. 吸烟史
有
无
10. 饮酒史
有
无
11. 家族史
有
无
12. 高血压病
有
无
13. 糖尿病
有
无
14. 高脂血症
有
无
15. 合并高血压和糖尿病
有
无
16. 用药数量
1~2
3~4
≥5
17. 运动时长（周）
从不
＜1h
1～3h
＞3h
18. 睡眠时长（天）
＜6h
6～8h
＞8h
19. 能够做到不暴饮暴食，坚持清淡、低盐饮食（每日钠盐＜5g）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
20. 每天吃一定量优质蛋白（如禽类，鱼类，瘦肉）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
21. 经常选用低脂，低油、低胆固醇的食物（少吃油炸食品，烹饪时尽量选用植物油，避免动物油等）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
22. 每天多吃些新鲜蔬菜和水果
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
23. 会控制进食糖类或含糖食物（尤其单糖），如巧克力、奶油等
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
24. 戒烟限酒（限制白酒/高度酒）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
25. 会定期测量血压（如为糖尿病，则会测血糖）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
26. 定期复诊、检查
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
27. 会坚持医嘱按时按量服药（包括高血压，高血糖的药）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
28. 当心绞痛发作时，会观察心绞痛发作时的情况（比如频率、严重程度、持续时间）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
29. 当疾病发生时会及时找医生处理
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
30. 当急性发作时能采取正确的自我处理方法
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
31. 能做到随身携带并家中备有急救药物
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
32. 能够了解自己所服药物的常见不良反应
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
33. 坚持规律生活
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
34. 会坚持每天做适量的运动（比如慢跑，散步，太极拳）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
35. 能够根据身体情况调整工作（包括家务）、活动和休息时间
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
36. 在业余时间会去参加社区活动或其他娱乐活动
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
37. 能够自己调节心理状态（焦虑，抑郁等）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
38. 有自己的生活目标和行动计划（主要是针对疾病）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
39. 会通过各种途径获得冠心病相关知识（如报纸、网络等）
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
分值
关闭
更多问卷
复制此问卷