社区嵌入式慢性病老人居家养老服务情况调查问卷(慢性病长者卷)

尊敬的爷爷奶奶:
您好！我是聊城大学东昌学院的学生，本次调查旨在了解社区为慢性病老人提供的居家养老服务现状，为优化社区养老服务供给、提升服务质量提供参考。问卷采用匿名形式，您的回答仅用于学术研究，相关信息会严格保密。请在选项打√，答案无对错，请您根据实际情况如实填写，衷心感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别是：
2. 您的年龄区间是：
3. 您的居住方式是：
4. 您的月收入来源及水平（可多选）：
二、社区嵌入式慢性病老人居家养老服务需求情况
（一）慢性病老人及家庭整体情况
5. 您患有的慢性病类型（可多选）：
6. 您的日常活动自理能力：
7. 您的家庭中主要承担您照护责任的人员是：
8. 您的家庭中照护者日均照护您的时长：
9. 您的家庭照护过程中面临的主要困难是（可多选）：
（二）核心护理需求情况
10. 您目前最急需的居家养老中最需要的核心护理服务包含哪些（可多选）：
11. 您能接受的慢性病居家养老核心护理服务每月支出是多少：
12. 您希望通过哪种方式获取核心护理需求的相关服务（可多选）：
13. 您对提供核心护理服务的照护人员有哪些核心能力/资质方面的需求（可多选）：
（三）延伸服务需求情况
14. 您对慢性病专属饮食服务有哪些需求（可多选）：
15. 您对居家康复服务有哪些需求（可多选）
16. 您对居家环境适老化改造适配服务有哪些需求（可多选）：
三、社区嵌入式慢性病老人居家养老服务供给情况
（一）核心服务供给情况
17. 您在社区内（步行/短距离可达）接受过的嵌入式慢性病照护服务有哪些（可多选）：
18. 您在社区内接受过的嵌入式生活支持服务有哪些（可多选）：
19. 您所在社区的服务有哪些能满足您需求（可多选）：
（二）延伸服务内容供给情况
20. 您所在的社区为您提供哪些政策、信息的普及（可多选）：
21. 您接受过以下哪些嵌入式延伸服务（可多选）：
（三）智能化服务供给情况
22. 您在社区内接触过的嵌入式智能养老设备/服务有哪些（可多选）：
23. 您喜欢以下哪些嵌入式智能服务（可多选）：
（四）社区嵌入式服务供给情况
24. 您在社区内接触过的嵌入式服务场所有哪些（可多选）：
25. 您对社区提供的嵌入式服务哪方面感到认可（可多选）：
四、社区嵌入式慢性病老人居家养老服务情保障况
26. 您通过哪些方式知晓慢性病老人居家养老相关政策（可多选）：
27. 您知晓慢性病老人居家养老的哪些相关政策（可多选）：
28. 您对社区养老工作人员为您提供照护时专业表现如何：
29. 您使用的社区嵌入式养老设施做慢性病相关照护，实际感受：
再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷!如有任何疑问，请联系【联系电话或邮箱】。
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