主动健康行为调查问卷

尊敬的患者:
    您好! 感谢您在百忙之中参与本次调查,您的支持与合作对本调查具有重要意义,目前我们正在开展关于患者的主动健康行为现状的调查性研究,本研究旨在了解患者在治疗过程中的健康行为实践。调查将占用您5-10分钟时间,请您根据实际情况如实填写。在填写过程中如您有任何问题,可以及时向调查人员提出,我们会竭尽所能为您解答。
    如果您决定参加本项研究,您在本项研究中的所有资料均会保密,除非获得您的许可,您的任何信息将不会披露给本研究以外的个人或组织。祝早日康复,家庭幸福!
我已阅读并理解本次调查介绍,同意参与调查。
日期
第一部分:一般情况调查表
您的姓名
住院号
您的性别
您的年龄
您的文化程度
您目前的职业状态
您的主要居住地
您的婚姻状况
您的生育状况
您的家庭月收入
您的医保付费方式
您的宗教信仰
您的吸烟史
您的吸烟史
您的饮酒史
您的肺癌家族史
您目前的治疗方式
您被确诊患有该疾病的时间约为
您针对该疾病进行治疗的时间约为
您的疼痛程度
您的疲劳程度
第二部分:主动健康行为量表
请根据您的实际情况,选择最适当的答案
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我会按时按量服药
我会定期去体检或自己监测健康状况
我会主动弄清楚自己体检/检查结果的含义
我会主动去学习自我保健技能
我会比较留意自己的情绪变化
我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒的情绪
累了的时候我会选择休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开
日常生活中,我对做事很有兴趣和精神
我能够去适应患病给我生活上带来的变化
遇到紧急突发情况(意外跌倒、受伤),我能找到邻居/朋友帮忙
在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
我会向家人/亲朋好友倾诉我遇到的困难
我能与有些人(亲戚、朋友、同事)分享我的快乐感受
我会规律性的运动,如遛狗,散步,打球,跳舞等
我会有意识地减少每天久坐的时间
我每周会做中等强度运动(感到心率加快,身体微微出汗)达2~3小时
我会主动参加集体性活动(广场舞、健步走等)
我会控制钠盐的摄入,少吃过咸的食物
我会限制自己吃油炸或脂肪含量高的食物
我会少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷或过热的食物)
第三部分:内感受意识量表
下面是一系列的题目陈述,请在 0-5 分里选择最符合您日常生活情况的一项,其中“0”代表“从不”,“5”代
表“总是”,从"0"到“5”频率程度依次增加。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
我会忽视身体的紧张或不适感,直到症状愈发严重。 
我会分散自己对不舒服感觉的注意力。 
当我感到疼痛或不舒服时,我会尝试挺过去。 
我会尝试忽略疼痛。 
我会通过把注意力专注于其他事情上来消除不舒服的感觉。
当我感觉身体不舒服的时候,我会让自己专注于其他事情,这样我就可以不必感受这些感觉了。 
当我感受到身体疼痛的时候,我会变得心烦。
如果我感到任何不适,我会开始担心我的身体是不是出了什么问题。
我能注意到身体不舒服的感觉,但不会担心它。 
当我有不舒服或疼痛的感觉时,我能保持冷静且不为之担心。 
即使身边有很多事情正在发生,我依然可以维持对内部身体感觉的觉察。
当与他人交谈时,我会注意自己的姿势。
即使注意力被分散了,我也能将意识重新拉回到自己身体。
我可以在思考的时候把注意力转回到感知我的身体上。 
即使当身体的某个部分感到疼痛或不舒服时,我依然能保持对整个身体的觉察。
我能有意识地把注意力集中在我整个身体上。 
当我感到生气时,我能察觉到身体发生了怎样的变化。 
当生活中出现问题时,我能在身体中感受到它带来的影响。 
在一段令人愉悦和舒服的经历后,我注意到我的身体感觉会有所不同。
当我觉得舒服的时候,我注意到我的呼吸变得自由而轻松。 
当我感到快乐时,我能察觉到身体发生了怎样的变化。
当我感到不堪重负的时候,我依然能在内心找到一份安宁。
当我有意识地感知我的身体时,我会有一种平静感。 
我可以通过呼吸来减少紧张感。 
当我纠结于某件事情时,我能通过把注意力集中在我的身体或呼吸上来让自己冷静。
我会留意来自身体中的有关情绪状态的信息。
当我心烦的时候,我会花时间去探知我身体的感受。
我会听从身体来告诉我该做什么。 
我在自己身体里感到很放松和自在。
我觉得我的身体是一个安全的地方。
我相信自己身体的感觉。 
第四部分:简版运动恐惧量表
请根据您的实际情况,选择最符合您的选项
  • 强烈反对
  • 反对
  • 同意
  • 强烈同意
我担心活动会伤害到我自己
如果我尝试活动,我的疼痛感就会增加
我感觉我的身体出现了很严重的问题
大家不够重视我的医疗情况
此次身体的意外会威胁到我今后的健康状况
出现疼痛就意味着我的身体受到了伤害
为了防止疼痛加剧,我目前能做到的最保险的事情就是避免不必要的活动,处处小心谨慎
我如此疼痛的原因是因为我身体里存在着一些潜在的危险因素
疼痛使我知道应在何时停止活动,这样我就不会伤到自己
我不能做正常人做的事情,因为我太容易受伤了
任何人在疼痛发作时,她(他)都不应该进行活动
第五部分:简版健康素养评估量表
请根据您的实际情况,选择最符合您的选项
  • 强烈不赞同
  • 不赞同
  • 不确定
  • 赞同
  • 强烈赞同
我能够找到我需要的健康信息
我能够阅读健康信息
我能够解释我学到的健康信息
我能够意识到某个健康信息与我原本所了解的内容不同
能够选择我需要的健康信息
我能够判断健康信息的准确性
我能够向医生等医务人员描述我的健康问题
我能够与他人分享或交流我学到的健康信息
我能够独立地在医院填写医疗表格
在医院看病时,我能够自己找到相应科室或部门就诊
第六部分:患者积极水平量表
请根据您的实际情况,回答下列13个问题
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
  • 不适用
我可以为管理我的健康负责。
影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度。
我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题。
我知道医生开立的每项处方药的作用。
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题。
即使医护人员没有问及,我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题。
我有信心能够坚持我需要的居家治疗。
我了解我健康问题的根源与起因。
我知道我对我的健康有不同的治疗选择。
我能持续的为我的健康而改变生活起居方式。
我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题。
我有信心在我的健康问题出现新状况时,找到解决方法。
我有信心即使在压力困难下,能够维持在生活起居上如饮食和运动等的改变。
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