小时光劳动社团招生报名

尊敬的家长：
您好！欢迎您的孩子报名参加胥各庄小学小时光劳动社团。为了保障孩子在社团活动期间的身心健康与安全，以便我们提供更合适的指导，请您如实填写以下信息。我们将对信息严格保密。

第一部分:基础信息与健康筛查

1. 学生姓名

2. 学生性别

请选择

3. 学生年级

请选择

4. 学生班级

请选择

5. 家长（紧急联系人）姓名及关系

关系
姓名

6. 紧急联系电话（务必保持畅通）

7. 学生的身体健康状况

良好，无特殊病史有过敏史（特别是对粉尘、某种植物、 latex（乳胶，如手套）、特定食材过敏），请注明：有不宜剧烈运动或精细操作的疾病（如哮喘、心脏问题、多动症、视力/听力障碍等需特殊照顾的情况），请注明：其他需特别说明的情况

第二部分：安全意识与行为习惯

8. 孩子在家是否有使用过剪刀、针线、小锤子等工具的经历?

A. 经常使用，操作较为熟练B. 偶尔使用，需在大人监护下C. 基本没有使用过

9. 孩子对劳动课程（可能会涉及扫地、清洗、手工等）的态度是?

A. 非常喜欢，愿意动手尝试B. 兴趣一般，但愿意服从安排C. 不太喜欢，怕脏怕累

第三部分:家长责任与知情同意

10. 您是否知晓并同意：本社团活动可能包含使用剪刀、美工刀、针线、小型种植工具等，存在一定的划伤、扭伤等不可预测的安全风险?

A. 知晓并同意，将配合学校对孩子进行安全教育B. 知晓，但需老师特别加强对孩子的看护C. 有其他顾虑（请注明）:

11. 如果孩子因特异体质或隐瞒病情在活动中突发状况，且老师已采取紧急措施（如送医、联系家长），您是否承诺将积极配合处理，并对学校已尽到安全教育和管理义务的责任予以理解?

A. 是，理解并配合B. 否

12. 您对孩子的劳动社团有什么特别的期待或叮嘱吗?（例如:希望锻炼孩子的耐心、学会某项技能等）

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