崔村-老年人身心健康综合问卷调查

尊敬的居民朋友：您好！诚挚感谢您参与本次老年人综合评估。为全面了解老年人的生活自理能力、心理健康及认知功能状况，我们设计了综合问卷，通过一次填写完成多项评估，减少您的重复劳动。所有回答将绝对保密，不会泄露个人信息。评估结果有助于为老年人提供更精准的健康支持服务。感谢您的支持与配合！
1. 姓名
2. 身份证号
3. 老年人生活自理能力评估表
4. 进餐能力评估
5. 梳洗能力评估
6. 穿衣能力评估
7. 如厕能力评估
8. 活动能力评估
9. 老年人认知功能-记忆力评估
10. 定向力评估1
11. 定向力评估2
12. 注意力和计算力评估
13. 回忆能力评估
14. 语言-命名能力
15. 语言-阅读能力
16. 语言-复述能力
17. 我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：
18. 语言-书写能力
19. 语言-结构能力
20. 老年人情感状态初筛情况
21. 老年抑郁量表（GDS）
  • 是
  • 否
1 你对你的生活基本满意吗？
2 你是否丧失了很多你的兴趣和爱好？
3 你感到生活空虚吗？
5 你对未来充满希望吗？
6 你是否感到烦恼无法摆脱头脑中的想法？
7 大部分的时间你都精神抖擞吗？
8 你是否觉得有什么不好的事情要发生而感到很害怕？
9 大部分时间你都觉得快乐吗？
10 你经常感到无助吗？
11 你是否经常感到不安宁或坐立不安？
12 你是否宁愿呆在家里而不愿去干新鲜事？
13 你是否经常担心将来？
14 你是否觉得你的记忆力有问题？
15 你觉得现在活着很精彩？
16 你是否经常感到垂头丧气无精打采？
17 你是否感到现在很没用？
18 你是否为过去的事担心很多？
19 你觉得生活很兴奋吗？
20 你觉得学习新鲜事物很困难吗？
21 你觉得精力充沛吗？
22 你觉得你的现状是毫无希望吗？
23 你是否觉得大部分人都比你活得好？
24 你是否经常把小事情弄得很糟糕？
25 你是否经常有想哭的感觉？
26 你对集中注意力有困难吗？
27 你喜欢每天早晨起床的感觉吗？
28 你是否宁愿不参加社交活动？
29 你做决定很容易吗？
30 你的头脑还和以前一样清楚吗？
22. 体育锻炼 锻炼频率
23. 每次锻炼时间：_________分钟  
坚持锻炼时间：_________年   
锻炼方式：_________
24. 饮食习惯
25. 吸烟情况
26. 日吸烟量：______支   
开始吸烟年龄：______岁
27. 戒烟年龄
28. 饮酒情况 饮酒频率
29. 日饮酒量：_________两    
30. 是否戒酒
31. 戒酒年龄：______岁
32. 近一年内是否曾醉酒
33. 开始饮酒年龄：______岁
34. 饮酒种类
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