家庭经济困难学生基本情况调查问卷

一、单选题

1. 1.您是否是烈士子女?

是100否0

2. 2.您是否为原建档立卡学生（脱贫家庭学生、脱贫不稳定家庭学生）?

是100否0

3. 3.您是否为孤儿学生（事实无人抚养儿童）?

是100否0

4. 4.您是否为残疾学生?

是100否0

5. 5.您的家庭经济困难吗?

不困难（结束本次问卷）0困难0特殊困难0

6. 6.您是否申请了国家助学贷款:

是6否0

7. 7.您的生源地（或家庭所在地）地处:

阿克苏地区8喀什地区10和田地区12塔城地区6阿勒泰地区6乌鲁木齐市1克拉玛依市1吐鲁番市3哈密市3伊犁哈萨克自治州5博尔塔拉蒙古自治州6昌吉回族自治州5巴音郭楞蒙古自治州8克孜勒苏柯尔克孜自治州10

8. 8.您家有几口人?

1234566人以上

9. 9.您的家庭人均年收入多少?

3000元及以下33000元-5000元25000元-10000元110000元及以上0

10. 10.您家庭的双亲情况

因一方亡故的单亲家庭监护人为父亲4因一方亡故的单亲家庭监护人为母亲10因一方亡故的单亲家庭监护人为他人12离异单亲家庭监护人为父亲2离异单亲家庭监护人为母亲4离异单亲家庭监护人为他人6双亲家庭0母亲不在社会面监护人为父亲2父亲不在社会面监护人为母亲4其他1

11. 11.您的家庭经济类型是

父母都务农6父亲工作，母亲务农2母亲工作，父亲务农4父母都工作0父亲工作，母亲无工作2母亲工作，父亲无工作4父母双方下岗且都未再就业6父母双方下岗其中一方已再就业4

12. 12.您父母身体状况如何?

父母身体状况良好0父母身体状况偏差4母亲身体状况偏差2父亲身体状况极差8母亲身体状况极差6父母都是残疾人10父亲是残疾人5母亲是残疾人3单亲父亲身体状况偏差6单亲母亲身体状况偏差8单亲父亲身体状况极差12单亲母亲身体状况极差10单亲父亲是残疾人8单亲母亲是残疾人10

13. 13.您父母的年龄是

父母年龄60岁以下2父母年龄60-70岁3父母年龄70岁以上4

二、多选题

14. 14.您家庭享受低保情况

本人享受低保32人享受低保33人享受低保64人享受低保84人以上享受低保10

15. 15.您的家庭中同住需要赡养的（外）祖父母的情况:

赡养祖父2赡养祖母2赡养外祖父2赡养外祖母2（外）祖父母身体状况良好0（外）祖父母身体状况偏差4无需赡养0

16. 16.您哥哥或姐姐的工作情况

哥哥或姐姐在疆内读大学2哥哥或姐姐在疆外读大学4哥哥或姐姐务农1哥哥或姐姐打工0哥哥或姐姐有正式工作0哥哥或姐姐身体情况较差（含残疾人）3无0

17. 17.您弟弟或妹妹的情况

弟弟或妹妹辍学2弟弟或妹妹在读幼儿园或中小学1弟弟或妹妹在读高中2弟弟或妹妹在疆内读大学2弟弟或妹妹在疆外读大学4弟弟或妹妹身体状况较差2弟弟或妹妹为残疾人3无0

18. 18.您的家庭经济是否因在过去的一年里遭受了特大自然灾害（如地震、洪涝、旱灾等）或重大变故（家庭成员生大病或其他特殊情况），而使家庭经济受到重创?

是50否0

三、简答题

19. 19.个人家庭情况综述。（必答题）（200字以内）

20. 您的姓名：班级：

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