孩子的姓名：
是否是留守儿童（留守儿童：指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。）
最近一年，是否被医院诊断为抑郁症(以医院诊断证明为准)
最近一年，是否被医院诊断为强迫症(以医院诊断证明为准)
最近一年，是否被医院诊断为神经衰弱(以医院诊断证明为准)
最近一年，是否被医院诊断为恐怖症(以医院诊断证明为准)
最近一年，是否被医院诊断为精神病性障碍(精神病性障碍：包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等。以医院诊断证明为准)
最近一年，是否被医院诊断为人格障碍(人格障碍：包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等类型人格障碍。以医院诊断证明为准）
最近一年，是否被医院诊断为反应性精神障碍(反应性精神障碍：包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等。以医院诊断证明为准)
最近一年，是否被医院诊断为心理生理障碍(心理生理障碍：包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等。以医院诊断证明为准)
最近一年，是否被医院诊断为其他精神疾病(以医院诊断证明为准)
最近一年，自杀危机干预是否成功或转介成功 [单选题] （第16题选择了“否”，这题则选“是”，第16题若填了“是”，这题则根据实际情况填写）
最近一年，是否有严重暴力行为（采取暴力手段，对被害人的身心健康和生命财产安全造成极大的损害，直接危及人的生命、健康与自由的一种行为。）