1. 您目前的年龄阶段是？
A.60-69岁 B.70-79岁 C.80-89岁 D.90岁及以上
2. 您在养老院居住的时间是？
A.不足1年 B.1-3年 C.3-5年 D.5年以上
3. 您对养老院的居住环境（房间、卫生、通风、安全）是否满意？
A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意
4. 您对养老院的饮食质量、口味、营养搭配是否满意？
A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意
5. 您对养老院的日常护理服务（洗澡、穿衣、翻身、助行等）是否满意？
A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意
6. 您对养老院的医疗健康服务（体检、用药指导、常见病护理、就医协助）是否满意？
A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意
7. 您对养老院的休闲娱乐活动（健身、文娱、兴趣班、社交活动）是否满意？
A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意
8. 您认为养老院最需要改进的方面是什么？（可多选）
A.居住环境 B.饮食质量 C.护理服务 D.医疗健康 E.娱乐活动 F.工作人员态度 G.其他
9. 您希望养老院增加哪些服务？（可多选）
A.康复理疗 B.心理关怀 C.更多文娱活动 D.上门理发、剪指甲等生活服务 E.家庭探视便利化 F.营养加餐 G.其他
10. 您对养老院未来的整体发展有什么建议？