PICC路径化健康教育基线调研表
尊敬的患者，您好！为了更好地为您提供PICC置管相关的健康教育服务，我们需要了解您目前对PICC知识的掌握情况和健康需求。请您根据实际情况填写以下问卷，您的回答对我们非常重要。本问卷采取匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，请您放心作答。感谢您的配合！
1. 科室：___ 住院号：___ 姓名：___ 诊断：___
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. PICC置管日期：___年___月___日
6. 照护者
配偶
子女
其他亲属
护工
无固定照护者
7. 居住情况
独居
与家人同住
养老院
8. 随访方式
电话
微信
上门
门诊
一、PICC相关知识掌握情况
9. 您知道PICC常规维护周期是？
每天1次
每3天1次
每周1次
每月1次
不知道
10. PICC带管期间，置管侧手臂可以做的是？
提重物
测血压
抽血输液
日常活动
不知道
11. 敷料出现哪种情况必须立即更换/就医？
轻微卷边
潮湿、松动、渗血渗液
无异常
不知道
12. 出现以下哪种情况提示可能血栓，需立即就医？
手臂瘙痒
手臂肿胀、疼痛、臂围增粗
穿刺点发红
不知道
13. PICC导管可以居家自行冲管/更换敷料吗？
可以
不可以，必须专业维护
视情况
不知道
14. 带管期间沐浴正确方式是？
盆浴
淋浴（做好防水保护）
不洗澡
不知道
二、健康教育需求与偏好
15. 您最需要学习的内容
日常观察要点
维护时间与流程
并发症识别
应急处理方法
沐浴/活动注意事项
饮食与休息
16. 您喜欢的教育方式
护士一对一讲解
图文手册
视频学习
微信群答疑
课堂宣教
上门指导
17. 您希望随访频率
每日1次
每3天1次
每周1次
有问题再联系
18. 如果您在PICC带管期间遇到过问题或困难，请具体描述
19. 您对PICC路径化健康教育有何其他建议或期望
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