老年人自我健康管理问卷调查表
尊敬的老年朋友:您好!
我是重庆城市科技学院健康服务与管理专业的在校学生,目前正在进行关于老年人自我健康管理的研究。本问卷旨在了解您在自我健康管理过程中遇到的困难及需求,以便提出更有针对性的优化策略。问卷采用匿名方式,所有信息仅用于学术研究,我们将严格保密。恳请您根据实际情况填写,感谢您的支持与配合!填写说明;请在符合您情况的选项后面的“口”上打“/”,若填写不方便的老人可由子女亲属代填写。
一、基本信息
1.性别:
男
女
2.您的年龄:
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
3.您的文化程度?(单选题)
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4.您目前的居住状况,
独居
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
社区养老中心
其他(请注明:
5.您的主要经济来源:
退休金/养老金
子女赡养
政府补助
劳动收入
个人储蓄
其他(请注明
6.您目前患有哪些慢性疾病?
无
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
慢性呼吸系统疾病
其他(请注明:
二、自我健康管理
1.您定期健康体检的次数?(单选题)
半年一次
每年一次
每两年一次
从不体检
不规律
1.您定期健康体检的次数?(单选题)
半年一次
每年一次
每两年一次
从不体检
不规律
2.您对慢性病的管控?(如高血压、糖尿病等)?(单选题)
严格按医嘱服药和复查
偶尔服药,不定期复查
仅通过生活方式调整,不服药
不管理,顺其自然
无慢性疾病
(二)心理健康管理情况
1.当你感到孤独、焦虑或情绪低落时,您通常会采取哪些方式来调节心情?
主动与家人、朋友或邻居聊天交流口
参与社区活动、兴趣小组或集体锻炼(如广场舞、太极)
通过看电视、听广播、读书看报等转移注意力
独自静养或通过散步、种花等自我调节
基本不采取特别措施,顺其自然
2.你寻求外界帮助来缓解心理压力的方式(如向子女倾诉、咨询社区医生或心理服务)?(多选题)
经常主动寻求帮助力
偶尔会尝试寻求帮助
很少寻求,主要靠自己调节
从未寻求过帮助
(三)生活习惯管理情况
1.参与体育锻炼习惯频次?(如散步、太极等)?(单选题)
每周锻炼1-2次
每周锻炼3-4次
每周锻炼5-6次
每周锻炼7次及以上
不定时的锻炼
从不锻炼
2.您的日常饮食习惯?(单选题
以清淡为主,少油少盐
荤素搭配,营养均衡
偏爱重口味(如腌制、油炸食品)
饮食不规律,常吃剩饭
其他(请注明:
3.您的作息是否规律?(单选题)
非常规律,每天固定时间作息
比较规律,偶尔有变动
不太规律,作息时间常变动卡
非常不规律,无固定作息
4、家人经常主动关心我的生活状况
经常
偶尔
从不
5、家附近是否有健康管理场所(如健康管理中心,社区卫生服务中心,私立体检机构等)
是
否
不清楚
6、家人会与我讨论健康问题并提供建议
经常
偶尔
从不
7、社区有无安排每年为社区老年人免费体检
是
否
8、是否了解并会利用相应的医疗保险(如医保报销程序,药品诊疗项目等)
是
否
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