家庭医生调查问卷（居民）
尊敬的先生/女生：
为了解家庭医生签约服务情况，特进行此次调查，请您抽出几分钟填写以下问卷，为保证此次调查的真实性和准确性，请您如实填写，非常感谢您的配合！
1. 您的性别是( )
A.男
B. 女
2. 您的年龄是( )
A.≤18岁
B.19-59岁
C.60-69岁
D.70-79岁
E.≥80岁
3. 您的文化程度是( )
A.初中及以下
B.高中
C.中专/技校
D.大专
E. 大学本科及以上
4. 您家庭人均月收入约为( ) 元
A.2000 元及以下
B.2001~3000 元
C.3001~4000 元
D.4001~5000 元
E.5001 元及以上
5. 您所在的辖区为（）？
A.横扇街道
B.松陵/江陵街道
C.盛泽镇
D.平望镇
E.黎里镇
6. 您是否有医保? ( )
A.是
B.否
7. 您的医保属于下列哪种类型? ( )
A. 职工医保
B. 城乡居民医保
C.新农合医疗保险
D. 离休干部医保
E.其他
8. 您家中有0-3岁婴幼儿或者60周岁以上老人吗? ( )
A. 都没有
B. 有0-3岁婴幼
C.有60周岁以上老人
D.都有
9. 您本人或者同住家人是否患有慢性疾病（高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺等）?（）
A. 都没有
B.本人有
C. 家人有
D. 都有
10. 您或您的家人患有哪些慢性疾病?（多选）( )
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.慢阻肺
E.其他
11. 您一般会选择到哪类医疗机构就诊?
A. 村卫生室(社区卫生服务站)
B.乡镇卫生院(社区卫生服务中心)
C.区级医院
D. 市级医院
E.个体诊所
F.自行服药不就诊
12. 您是否知晓家庭医生签约服务? ( )
A. 是
B. 否
13. 您了解家庭医生签约服务的最主要途径是( )
A.电视
B. 报刊
C. 网络
D. 基层医疗机构工作人员
E.发放的宣传手册
F.参加宣传讲座
G. 亲戚、邻居、朋友
H. 村/社区工作人员
14. 您认为家庭医生签约服务对您有用吗? ( )
A.作用很大
B.一般
C.可有可无
D. 没用
15. 您是否签约家庭医生? ( )
A.是
B. 否
16. 您签约后获得过哪些服务? ( )
A.建立健康档案
B.健康评估、指导
C.用药指导
D.慢性病随访
E. 双向转诊
F.体格、辅助检查
G. 其他服务
H. 慢性疾病筛查
I.没有享受过任何服务
17. 您是否知道您的签约家庭医生姓名和家庭医生的联系电话? ( )
A. 知道
B.部分知道
C. 不知道
18. 您是否知道您的签约服务包内容、收费标准、就诊优惠政策? ( )
A.知道
B. 部分知道
C.不知道
19. 您身体不舒服的时候有没有咨询过签约家庭医生? ( )
A.有
B. 没有
20. 您还会续约吗? ( )
A. 会续约
B. 还在考虑中
C.不会续约
21. 您希望选择“增值套餐点单签约”服务吗? ( )
A.是
B. 否
22. 您会选择哪些增值套餐?（限选3项） ( )
A.骨密度检测
B.肺功能检测
C.经动脉彩超
D.三伏贴或三九贴
E.送药上门服务
F.上门健康体检服务
G.超声检查
H.X光检查
I.血脂检测
J.尿酸检测
K.血常规或尿常规
L.特色针刀或针灸拔罐
M.其他（ ）
23. 您不选择签约或续约家庭医生的原因是?（）
A.费用太贵
B.作用不大
C.不了解具体服务内容
D.担心提供的服务质量
E. 不了解家庭医生签约政策
F. 没有医保优惠政策
G.服务内容不太需要
H.其他
24. 您认为家庭医生签约服务是否应该收费吗?
A.是
B.否
25. 您对家庭医生签约服务满意吗? ( )
A. 满意
B.不满意
26. 您对家庭医生签约服务不满意的最主要原因是( )
A. 服务水平低
B. 服务频次少
C.服务项目少
D. 服务态度不好
E. 服务收费高
F. 其他
27. 您需要家庭医生签约为您提供哪些服务内容?
A.预约专家号和转诊
B.健康指导和宣教
C.中医养生
D.康复治疗
E.上门诊疗服务
F.居家护理
G.用药指导和送药上门服务
H.检验检查
I.专家会诊
J.其他
28. 您现在家庭医生签约服务的付费形式为?
A.个人承担
B.政府承担
C.单位承担
D.村社区承担
E.其他
29. 下列哪些服务是吸引您愿意签约的内容？
A.提高医保报销比例
B.慢性病2-3个月长处方
C.增加慢性病药品种类
D.加大宣传力度
E.专家或骨干下乡提供门诊服务
F.畅通上转绿色通道
G.提升家庭医生服务能力
H.建立医患沟通的群等平台
I.定期发送健康提醒信息
J.其他
30.
您希望提供的医疗服务方式有？（限选3项）
A.门诊诊疗
B.居家医疗
C.专家诊疗
D.宣传讲座或健康活动
E.网络平台直播
F.电话或微信咨询
G.APP或公众号
H.其他
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