留守儿童心理健康与行为状况调查问卷
亲爱的同学：
你好！本次问卷为匿名调查，仅用于学校心理健康与关爱服务研究，答案无对错之分，请根据你的真实情况和感受如实填写。谢谢你的配合！
一、基本信息
1. 你的年级是？
A.小学低年级（1-3年级）
B.小学高年级（4-6年级）
C.初中
D.高中
2. 你的留守类型是？
A.双亲外出务工（跟随祖辈生活）
B.单亲外出务工（跟随父亲/母亲生活）
C.双亲在家（非留守）
D.其他
二、心理情绪状况
3. 近一个月，你经常感到自卑、觉得自己不如别人吗？
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
4. 近一个月，你经常感到紧张、焦虑、心里不踏实吗？
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
5. 近一个月，你容易情绪低落、发脾气、情绪不稳定吗？
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
三、学习与行为表现
6. 你目前的学习动力如何？
A.动力很足
B.有一定动力
C.动力不足
D.完全不想学习
7. 你的学业成绩情况？
A.优秀
B.良好
C.中等
D.偏下
8. 你是否出现过逃课、旷课行为？
A.经常
B.偶尔
C.有过1次
D.从未有过
9. 你是否出现过与同学打架、冲突行为？
A.经常
B.偶尔
C.有过1次
D.从未有过
10. 你是否出现过夜不归宿、私自外出不归家的情况？
A.经常
B.偶尔
C.有过1次
D.从未有过
四、家庭沟通与亲子关系
11. 你与当前监护人（爷爷奶奶/外公外婆/其他）沟通顺畅吗？
A.非常顺畅
B.比较顺畅
C.不太顺畅
D.很难沟通
E.几乎不沟通
12. 你与外出父母的情感关系如何？
A.非常亲密
B.一般
C.比较疏远
D.非常疏远
E.几乎没有联系
13. 遇到烦恼时，你愿意和监护人/父母倾诉吗？
A.非常愿意
B.愿意
C.不太愿意
D.不愿意
E.谁都不说
五、支持需求
14. 你最希望获得哪些方面的帮助？（可多选）
A.学习辅导
B.心理情绪疏导
C.亲子沟通指导
D.兴趣活动陪伴
E.行为习惯引导
F.不需要帮助
G.其他
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