融安县基层医疗机构服务能力及居民就医满意度综合调查问卷

本次调查旨在全面了解融安县基层医疗机构服务能力现状及居民就医体验，为提升基层医疗服务质量提供实证依据。问卷匿名填写，数据仅用于学术研究，请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！

第一部分调查对象身份识别

请根据自身情况选择对应身份，勾选后仅填写该身份对应的问卷板块即可

融安县乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部或诊所工作者（请填写第二部分）融安县就诊居民（请填写第三部分）

第二部分乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部或诊所医务工作者

1.您所在的机构类型:

A.社区卫生服务中心B.乡镇卫生院C.村卫生室D.县级以上医院E.医务室F.门诊部G.诊所H.其他

2.您的职务:

A.机构负责人B.科室主任/负责人C.全科医生D.专科医生E.护士F.公共卫生人员G.行政管理人员H.其他

3.您的从业年限:

A.5年以下B.5-10年C.11-20年D.20年以上

4.您认为目前机构的基础设施能否满足日常诊疗需求?

A.完全满足B.基本满足C.勉强满足D.不满足E.严重不足

5.机构主要医疗设备配置情况（可多选）:

A.数字化X光机（DR）B.彩超C.全自动生化分析仪D.心电图机E.康复治疗设备F.万元以上设备数量不足G.以上均无

6.您所在机构人力资源情况（可多选）:

A.全科医生数量充足B.执业医师数量充足C.注册护士数量充足D.高级职称人员充足E.存在人才流失现象F.引进高学历人才困难G.一人多岗、职责混杂

7.机构能够开展的诊疗服务项目（可多选）:

A.常见病、多发病诊疗B.急诊急救C.中医诊疗D.康复治疗E.远程会诊F.居家医疗服务G.以上大部分能开展H.开展项目有限

8.公共卫生服务开展情况（可多选）:

A.居民健康档案管理健康教育B.预防接种C.儿童保健D.孕产妇保健E.老年人健康管理F.高血压/糖尿病管理G.严重精神障碍管理

9.家庭医生签约服务开展情况:

A.已全面开展，居民参与度高B.已开展但签约率低C.签约后服务落实不到位D.尚未真正开展E.其他

10.信息化建设水平（可多选）:

A.建立电子健康档案系统B.实现与县级医院信息共享C.开展远程医疗/会诊D.信息化系统落后，数据互通困难

11.双向转诊机制运行情况:

A.运转顺畅，上下转诊有序B.上转容易下转难C.转诊渠道不畅通D.缺乏统一转诊标准和流程E.未建立有效转诊机制

12.绩效考核与激励措施效果:

A.激励作用明显，医务人员积极性高B.有一定激励作用C.流于形式，作用有限D.缺乏科学合理的绩效考核

13.您认为目前机构服务能力提升面临的主要困难是（）:

A.硬件设备不足B.人才短缺且留不住C.技术水平有限D.管理机制不完善E.财政投入不足F.医保政策支持不够G.居民信任度低H.其他

14.您对提升基层医疗机构服务能力有何具体建议?

第三部分融安县就诊居民

1.您的性别:

A.男B.女

2.您的年龄:

A.18岁以下B.18-35岁C.36-50岁D.51-65岁E.65岁以上

3.您的居住地:

A.县城城区B.乡镇集镇C.农村

4.您的健康状况:

A.良好B.患有慢性病（高血压/糖尿病等）C.患有其他疾病

5.您是否有乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部或诊所的就诊经历

A.是B.否

6.对于常见病、多发病，您首选去哪里就诊?

A.市级以上医院B.县级医院C.民营医院D.社区卫生服务站E.村卫生室F.医务室G.门诊部H.诊所

7.从您家到最近的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、医务室、门诊部和诊所需要多长时间?

A.15分钟以内B.15-30分钟C.31-60分钟D.1小时以上

8.过去一年，您在乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部或诊所的就诊次数:

A.0次B.1-3次C.4-6次D.7次以上

9.请您根据实际体验，对以下项目进行评价

非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意

外观医生的诊疗技术水平

医疗设备的先进程度药品配备是否齐全

医护人员的服务态度

医生解释病情是否耐心清楚

尊重患者隐私

挂号/候诊等待时间

就诊流程是否简便

就诊时间是否充足

药品价格合理性

检查费用合理性

医保报销比例

健康体检服务

慢性病管理服务

健康宣教/指导

10.您是否签约家庭医生?

A.已签约B.未签约

11.您对家庭医生提供的服务是否满意?

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意

12.家庭医生是否定期对您进行随访/健康指导?

A.定期随访B.偶尔随访C.签约后从未联系D.不清楚

13.协议期满，您是否愿意续约?

A.愿意B.不愿意C.看情况

14.与过去相比，您觉得乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部或诊所的服务质量有何变化?

A.明显改善B.有所改善C.没变化D.变差了E.说不清

15.您对乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部或诊所的总体满意度:

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意

16.您认为乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部或诊所最需要改进的方面是（）:

A.提高医生技术水平B.增加先进设备C.改善服务态度D.增加药品种类E.降低医疗/药品费用F.提高医保报销比例G.延长就诊时间H.改善就医环境I.加强慢性病管理J.其他

17.您对提升乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部或诊所还有什么具体建议?

更多问卷复制此问卷