绵阳中学实验学校校园霸凌欺凌现象调查问卷

亲爱的同学:

 

 

     你好！为了守护我们共同的校园，营造安全、温暖的学习环境，我们需要倾听你真实的声音。本问卷依据教育部《未成年人学校保护规定》及《四川省加强中小学生欺凌综合治理方案》设计，旨在了解现状、完善校园保护机制。
填写说明:
匿名填写: 问卷采取无记名方式，不会泄露任何个人信息。
数据用途: 所有数据仅用于学校改进工作，请你根据实际情况放心填写。
定义提醒: 校园欺凌包括但不限于肢体、语言、网络及关系上的恶意攻击（如殴打、辱骂、散播谣言、孤立排挤等）。

第一部分:基本信息

1. 你的性别【单选】
2. 你所在的年级【单选】
3. 你在校的住宿情况【单选】

第二部分:对校园欺凌的认知与观察

4. 你认为以下哪些行为属于校园欺凌?（多选）
5. 在过去一年里，你目睹过校园欺凌事件吗?（单选）
6. 你认为校园欺凌最容易发生在哪些地方?（多选）

第三部分:个人经历与感受

7. 在过去一年里，你本人是否遭受过校园欺凌?（单选）
8. 如果你遭受过欺凌，主要是哪种形式?（多选）
9. 遭受欺凌后，你采取了什么方式应对?（多选）

第四部分:求助与举报意向

10. 如果你遭受或发现了校园欺凌，你愿意主动向学校反映吗?（单选）
11. 你认为阻碍同学举报欺凌行为的主要原因是什么?（多选）

第五部分:【重要】举报与反映情况

（此部分填写内容将严格保密，仅用于学校保护干预工作）

12. 你是否需要在此反映具体的欺凌事件或提供线索?（如果此题选A，请继续填写以下内容;如果选B，问卷到此结束，感谢你的参与！）（单选）
13.

请描述你了解到的欺凌事件基本情况（填空）:

发生时间: 年月日（若时间久远，请回忆大概时间，尽可能精确） 

__________________________________________

发生地点: （如:某栋宿舍楼某层、教学楼某层厕所、校园某角落等） 

__________________________________________

事件描述（可选填，简述经过即可）: 

__________________________________________

14.

实施欺凌学生的信息（请尽量填写详细，以便学校精准干预）（不清楚可填“未知”）:

姓名：_____________________

微信号：____________________

QQ账号：__________________

小红书账号：_______________


15. 实施欺凌学生的性别：（单选）
16. 实施欺凌学生的班级：_________
                年级：_________

               外貌特征（选填）: （如身高、发型等显著特征）：__________________


17.

受害学生信息（选填，如你本人就是受害者，此项可填“本人”）:

____________________________________

姓名和班级: 

____________________________________

18. 是否需要学校心理老师跟进帮助?（单选） 
19. 你愿意留下联系方式以便学校进一步与你核实情况吗?（此信息仅用于保护工作，完全保密）（单选）
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