重症急性胰腺炎稳定期患者营养素养调查问卷

一、一般资料调查表
1. 性别
2. 年龄（岁）
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 职业
6. 家庭人均月收入（元）
7. 居住情况
8. 居住地
9. 医疗费用支付方式
10. 本次重症急性胰腺炎发作次数
11. 发病诱因（可多选）
12. 是否有并发症
13. 是否合并其他慢性疾病（可多选）
14.
是否接受手术治疗（本次发病期间）
二、中国成人营养素养测量量表

知识储备

以下7个条目选项为：1.非常不同意；2.不同意；3.一般；4.同意；5.非常同意。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。
15. 营养是健康的重要物质基础
16. 合理的饮食营养是预防和控制糖尿病、高血压等慢性病的重要措施
17. 每天主动饮用足量的白开水对健康很重要
18. 保持饮食量与体力活动平衡是科学的减肥方法
19. 高脂肪或者加工肉制品可增加慢性病发病风险
20. 与油煎炸、烧烤相比，蒸和煮是更健康的烹饪方式
21. 精白米面中维生素去失严重
知识理解
以下5个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。
22. 我具有良好的阅读理解能力
23. 我能轻松理解纸媒及新媒体传递的营养信息
24. 我能很好地理解中国居民膳食指南和膳食宝塔内容
25. 我能很好地理解营养专家的共识
26. 我能轻松读懂食品包装上的营养信息（如能量及蛋白质、钠等营养素含量）

获取技能 

以下5个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。

27. 遇到营养问题时，我能从朋友、家人等处获得信息和建议
28. 我知道在哪里能找到健康饮食的信息
29. 我经常阅读微信、微博等新媒体传送的营养饮食信息，或收看营养养生类节目
30. 我能轻松通过互联网快速检索到营养与饮食的信息
31. 我交有懂营养与饮食的专家朋友
应用技能
以下11个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。
32. 我每天都会吃早餐
33. 我每天都会吃水果
34. 我经常选择杂粮替代精白米面
35. 我每天坚持饮用奶或奶制品
36. 我很少选择或制作高盐食物
37. 我能轻松掌握家庭中常见食物的大概重量
38. 我会购买或制作适量的食物，避免食物浪费
39. 我每天会有意识进行多样化搭配食物
40. 生活中我经常根据营养标签购买健康食品
41. 在外就餐时，我会考虑营养因素对食物进行选择
42. 我不会随意食用膳食补充剂和营养品
互动技能
以下9个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。
43. 我经常和家人或朋发分享从各种渠道获得的营养信息
44. 我具有良好的交流沟通能力
45. 我经常和家人或朋发讨论健康饮食
46. 我能接受家人或朋发言之有理的营养健康观念
47. 如果家人或朋发超重且喜欢高脂食物，我会鼓励他们改变饮食习惯
48. 我可以轻松地拒绝家人或朋发推荐的不健康食物
49. 生活在步行15分钟购买不到新鲜食物的环境中，我能克服困难坚持购买新鲜食物
50. 生活在高盐、高糖、高脂、油炸、烧烤等不健康饮食环境中，我能抵制诱惑选择健康饮食
51. 我能根据正确的营养信息帮助家人和朋友制定合理的饮食方案

评判技能

以下6个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。

52. 我能轻松判断个人日常饮食是否科学合理
53. 我能轻松判断新媒体传播的营养信息是否科学合理
54. 我能轻松判断饮食和运动是否达到平衡状态
55. 我能对健康体重需要的饮食量做出合理的评估
56. 面对琳琅满目的食品，我能根据具营养价值与人体健康状况做出正确的判断
57. 遇到膳食补充剂推销，我能根据自己身体状况做出正确的判断

饮食动机量表

下面列举了关于人们可能调节饮食行为的原因，请使用下面1-7的标度，来说明该原因与您的符合程度，并选出适当的数字。

58. 准备健康的食物会让我高兴
59. 健康饮食是其他人对我的期望
60. 我喜欢尝试新的烹饪方式来制作健康的食物
61. 健康饮食是保证长远健康生活的一种方法
62. 我觉得自己必须要瘦
63. 我不想为自己的外貌或体型感到自卑
64. 其他人要求我健康饮食
65. 健康饮食是我生活方式的一部分
66. 健康饮食能让我感到满足
67. 不健康的饮食会使我感到愧疚
68. 如果我饮食不健康，我身边的人（例如伴侣或父母）会感到不高兴
69. 周围的人唠叨着让我健康饮食
70. 我认为值得去尝试控制自已的饮食行为
71. 健康饮食是我想要的生活方式之—
72. 如果我不能够控制自己的饮食行为，别人会耻笑我
73. 控制饮食行为已经成为我的习惯
74. 我认为我的健康饮食与其他的健康行为（如运动）是一致的
75. 我相信健康饮食最终会让自身感觉更良好
76. 我相信健康饮食是一个让自身感觉更良好的事情
77. 我觉得烹饪健康的食物会让我感觉很有趣的
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