关于六安市裕安区城南镇农村独居老人养老问题调查问卷

您好！此调查为全面了解农村独居老人的养老状况而开展，诚邀您参与问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
第一部分   基础信息
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您目前的婚姻状况
5. 您的子女数目
6. 您的子女目前居住在
第二部分   经济状况
7. 您的月收入大概为多少元
8. 您主要的收入来源有
9. 您主要的支出项目
10. 您觉得目前经济压力大吗
第三部分   生活照料情况
11. 您目前是自己一个人住吗
12. 您做饭/洗衣/打扫卫生等日常家务主要由谁做
13. 您在生活中遇到力气活时通常怎么办
14. 您最希望得到哪方面的生活照料帮助
15. 万一有事情发生需要紧急求助，您最先想到找谁
16. 您的养老倾向
第四部分   医疗健康状况
17. 您的健康状况
18. 如果您的身体不舒服您会选择
19. 您认为下列哪些是影响您就医选择的因素
20. 您的医疗费用主要承担者
21. 您对农村现行医疗保险报销制度的态度
第五部分   精神慰藉情况
22. 您的主要情感交流者
23. 您的子女通常多久回来看望您
24. 您有心事或者不开心的时候，一般会和谁说
第六部分   安全情况
25. 您家里的电器/煤气/天然气有定期检查吗
26. 您目前居住的房子情况如何
27. 您遇到过来村里推销商品/电信诈骗吗
第七部分   社会参与情况
28. 您与周围邻居关系如何
29. 村里有定期开展文化活动吗
30. 您是否参加村里组织的活动
31. 您平时主要的娱乐活动是什么
32. 村里有专门关心老人的干部或志愿者上门看望过您吗
33. 对所在地提供服务的满意度（如医疗、娱乐、生活照料）
更多问卷 复制此问卷