新生入学前全面情况调查问卷

尊敬的家长：您好！我是孩子即将入读班级的班主任（女）。为了更好地陪伴您的孩子在专门学校度过这段时光，帮助她改正不良行为、重建自信、健康成长，我需要全面了解她过去的生活、学习和身心状况。您的真实反馈是我们制定个性化教育方案的基础，也是保护孩子在校安全的重要保障。本问卷所有信息仅由班主任、心理老师和校医查阅，严格保密，请您放心填写。
1. 姓名
2. 性别
3. 出生年月日（公历）
4. 周岁年龄
5. 身份证号码
6. 父亲电话
7. 父亲微信同号？
8. 母亲电话
9. 母亲微信同号？
10. 紧急联系人（非父母）
姓名
关系
电话
11. 家庭现居住地
姓名：
所在地区：
街道地址:
邮政编码:
手机或固话：
12. 孩子主要由谁抚养长大？
13. 父母婚姻状况
14. 父母工作所在地
15. 家庭经济状况
16. 家庭监护情况
17. 孩子在家表现
18. 请说明其他表现
19. 家庭需要补充的情况（如近期家庭变故、家族遗传病史、家庭成员吸毒/犯罪史等）
20. 原学校名称
21. 原就读年级与班级
22. 原班主任姓名
23. 原班主任联系电话
24. 在校期间表现
25. 请说明其他表现
26. 学习成绩在班级处于
27. 兴趣爱好与个人特长
28. 请注明体育运动项目
29. 请注明音乐/乐器
30. 请说明其他爱好
31. 具体存在的不良行为
32. 请说明其他不良行为
33. 最严重的1-2项行为持续了多久？
34. 行为发生的频率（针对最严重的行为）
35. 导致孩子出现这些问题的主要原因
36. 请说明其他原因
37. 孩子是否曾因违法行为被公安机关处理过
38. 请简述处理情况
39. 情绪状态（近半年内）
40. 自伤自杀风险评估
41. 攻击与暴力倾向评估
42. 专业心理援助史
43. 既往重大病史
44. 请说明头部外伤/脑震荡史时间
45. 癫痫/羊癫疯是否确诊
46. 癫痫/羊癫疯是否服药
47. 请说明其他严重疾病
48. 目前是否在服用药物？
49. 药名、服用剂量、原因
50. 过敏史
51. 对什么过敏（如药物、食物、花粉等）
52. 是否曾被医疗机构诊断心理/精神疾病？
53. 诊断名称及目前是否治疗
54. 睡眠状况
55. 饮食状况
56. 孩子生命中最重要的人是谁？
57. 为什么这个人对她重要？
58. 孩子平时对女性长辈（如妈妈、女老师）的态度如何？
59. 请说明其他态度
60. 女生之间的交往情况
61. 请说明其他交往情况
62. 与异性交往情况
63. 请说明其他异性交往情况
64. 生理期情况
65. 请说明其他生理期情况
66. 身体意象与自尊
67. 孩子是否接受过基本的性教育（如身体界限、性侵犯防范）？
68. 孩子是否遭遇过任何形式的性骚扰或侵犯（包括网络言语）？
69. 其他女生特有的困扰或需要老师特别关注的地方
70. 您希望孩子在专门学校达成的最主要目标
71. 请说明其他目标
72. 孩子对自己未来的打算（她的想法）
73. 您是否接受学校严格的管理制度（如限制使用手机、统一作息、必要的纪律约束等）？
74. 如果孩子在校犯错，您希望老师如何处理？
75. 您是否愿意加入班级家委会，协助班主任做一些力所能及的工作？
76. 您最擅长的是什么？（仅当愿意加入家委会时填写）
77. 请说明其他擅长
78. 您目前最大的困扰或最想对班主任说的话
79. 关于孩子照片/视频的拍摄与使用
80. 如果同意拍摄，您是否有其他特别要求？
81. 本人承诺：以上填写内容真实有效。如因瞒报健康或行为信息导致在校发生意外，愿意承担相应责任
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