专注力学习小组活动报名表
本次专注力学习小组为公益性质活动，全程不收取任何费用。
活动由社会工作专业学生开展，旨在为参与者提供专注力提升、学习习惯养成与情绪调节支持。
活动相关数据仅用于毕业论文研究与专业实践，所有信息将严格保密，仅作学术分析使用，绝不外泄。
孩子姓名
年龄/年级
联系电话
请根据孩子真实情况填写如下15个问题
1、做作业时，您喜欢开着电视或听着音乐吗?（ ）
A、是的，我觉得只有这样做作业才不会枯燥。
B、不是，我做作业一向很专心，一边看电视，一边做作业会相互干扰。
C、一般不会，但有时做作业时间长的时候会看看电视。
2、听别人讲话时，您会常常想着另外一件事吗?（ ）
A、是的，我会不由自主地想其它一些事情。
B、我会尽量应付讲话的人。
C、我不会一心二用，否则可能两件事情都做不好。
3、您常常在做作业的时候还能耳听八方吗?（ ）
A、我在做作业时对周围的一切了如指掌。
B、我做作业时不关心周围的事情。
C、这种情况不常发生，除非我在抄习题。
4、做暑假作业时，您花几天的时间就能将所有的作业做完吗?（）
A、是的，快速做完后，会有更多的时间用来玩。
B、基本不是，因为这样做会影响做功课的质量。
C、偶尔，如果有事想出去玩才会这样。
5、您每次看书的时间有多长?（ ）
A、我一般最长能看一个小时左右。
B、是的，看一小会儿我就想玩，坐不住。
C、我每次看书时间都很长，能坚持住两个小时左右。
6、您经常在看完一页书后却不知书上讲的是什么吗?（ ）
A、是的，我很难集中注意力。
B、我只能记住一点。
C、我看完书后，能记住书上所讲的内容。
7、做试卷时，您会经常漏掉题目吗?（ ）
A、是的，我很粗心，做题有点心不在焉。
B、不会，我做任何事情都很认真。
C、我几乎每次都要漏掉点什么。
8、上课时，您是否经常想起昨天发生的事情?（ ）
A、是的，我很容易想起昨天开心的事情。
B、上课的时候，我会跟着老师的节拍走。
C、当上课不紧张时，我会开一会儿小差。
9、妈妈叫您拿碗筷，您却常常会拿错其他的东西吗?（ ）
A、当我在看喜欢的动画片时会。
B、一般不会，我一向做事很准确。
C、是的，我会经常拿错东西。
10、您放的东西经常会找不着吗?（ ）
A、我放的东西有条有理，除非别人挪动了位置。
B、我经常会乱放东西。
C、我常常找不到橡皮、尺子等小东西。
11、上课时如果外面下雨，您会分心吗?（ ）
A、我会听一会儿雨声，然后再继续上课。
B、上课时外面的雨声不会让我分心。
C、是的，我会被雨声吸引。
12、心里一有事，您就会在上课时坐不住吗?（ ）
A、是的，我常常会念念不忘心里的事。
B、我会将不愉快的事情放在一边。
C、我会在不影响上课的前提下想想心事。
13、班上来了新老师，您会将注意力放在老师的穿着上吗?（）
A、我会花点时间想想新老师的事情。
B、我会像原来一样认真听课。
C、我会好奇地一直打量着新老师。
14、当家里来了客人，您会取消做作业的计划吗?（ ）
A、我会和客人聊一会儿再做作业。
B、是的，正好有理由热闹热闹。
C、不会，我会按照自己的计划做作业。
15、一旦身体不舒服，您会请假不上学吗?（ ）
A、如果不上新课的话我就请假。
B、正好有理由不去上课。
C、我不会因为小病而影响上课。
关闭
更多问卷
复制此问卷