膀胱癌复发恐惧与健康素养调查问卷

尊敬的参与者:

感谢您参与本次调研!您的宝贵意见将帮助我们更好地了解健康需求,并为后续健康管理提供科学依据。本问卷采用不记名方式,所有信息仅用于学术研究,严格保密,问题无标准答案,请根据您的真实情况勾选。

1. 您的性别:
2. 您的出生年月:
3. 您的文化程度
4. 您的职业状况
5. 您的婚姻状况
6. 您的家庭人均月收入(元/月)
7. 您的医疗费用支付方式
8. 您的治疗方式(可多选)
9. 您的病程
10. 您的治疗次数
11. 一个月内复查是否正常
12. 合并疾病
13. 如果有(可多选)
14. 有无其他肿瘤病史
15. 有无膀胱癌肿瘤家族史
16. 病理结果:临床分期
17. 治疗期间是否有以下症状反应
18.

下列是您可能担心和关注的问题,请您依照您的感受,勾选(“√”)最适合的程度:

分别有“从不”、“很少”、“有时”、“经常”及“总是”五种,请您每一题都作答。如果有些不符合您现在的状况,就请勾选“从不”,例如:如果已经退休,则有关工作的相关描述就请勾“从不”。感谢您的配合! 

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.担心疾病会进展
2.在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
3.害怕疼痛
4.担心可能影响今后的工作
5.有一些症状(比如心跳加快,胃痛等)
6.担心我的孩子会传染这个疾病
7.担心今后的活动和日常活动要依靠陌生人
8.担心以后不能追求我的爱好
9.担心疾病过程中会有一些大的治疗
10.担心治疗和药物会损毁我的身体
11.担心如果我发生什么家庭会怎么样
12.担心今后不能再继续工作了
19.

下面的问题用于评估您的健康素养,请根据您的情况,判断完成的难度,在最合适的选项打“√”

  • 没有困难
  • 有少许困难
  • 有一定困难
  • 非常困难
  • 完全不能
1.阅读医院或诊所的健康小册子
2.根据医生提供的信息做出健康决策
3.阅读书面信息有没有困难
4.理解日常生活中接触的健康信息
5.遵医嘱
6.独自去医院看医生
7.通过与医生的交流获取自己需要的信息
8.单独填写医疗表单
9.从大量的信息中找到自己需要的信息
10.对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
11.对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
12.经常和病友一起参加有益健康的活动
13.每次看医生都能做一些准备工作
14.除医生外,经常同其他人讨论你的健康
15.考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16.询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的
17.有时医生解释不太明白会继续追问
18.考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
19.愿意在健康问题上投入时间
20.愿意关注自身的健康需求
21.愿意花费精力来改善自身健康
22.愿意通过改变生活方式来改善健康
23.支付看病的费用
24.支付管理自身健康的费用
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