社区老年人健康与社会支持综合调查问卷

您好！这是一份关于社区老年人健康行为与社会支持状况的调查问卷。问卷内容包括您的基本信息、社会支持情况、孤独感感受、日常生活能力及主动健康行为等方面。请您根据实际情况如实作答，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
1. 基本信息
姓名：
2. 基本信息
性别：
3. 基本信息
年龄（岁）：
4. 基本信息
文化程度：
5. 基本信息
职业：
6. 基本信息
婚姻状况：
7. 基本信息
住址或工作单位：
8. 填表日期
社会支持评定
9. 您有多少可以得到支持和帮助的亲密朋友
10. 近年来您的居住情况
11. 您与邻居的关系
12. 您与同事的关系
13. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂、弟媳等）
14. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济上支持或解决实际问题的帮助的来源
15. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济上支持或解决实际问题的帮助的来源
16. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源
17. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源
18. 您遇到烦恼时的倾诉方式
19. 您遇到烦恼时的求助方式
20. 您参加组织活动的情况
孤独感评定
21. 孤独感感受
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
你常感到与周围人的关系和谐吗?
你常感到缺少伙伴吗?
你常感到没人可以信赖吗?
你常感到寂寞吗?
你常感到属于朋友们中的一员吗?
你常感到与周围的人有许多共同点吗?
你常感到与任何人都不亲密了吗?
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
你常感到与人亲近吗?
你常感到被人冷落吗?
你常感到你与别人来往毫无意义吗?
你常感到没有人很了解你吗?
你常感到与别人隔开了吗?
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
你常感到有人真正了解你吗?
你常感到羞怯吗?
你常感到有人围着你但并不关心你吗?
你常感到有人愿意与你交谈吗?
你常感到有人值得你信赖吗?
日常生活能力评定（改良Barthel指数）
22. 进食
23. 洗澡
24. 个人卫生
25. 穿衣
26. 大便控制
27. 小便控制
28. 如厕
29. 床椅转移
30. 平地行走45m
31. 上下楼梯
主动健康行为评定
32. 均衡饮食
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我每天会吃6-10两(1两=50g)蔬菜
我每天会吃4-7两(1两=50g)水果
我每天吃主食(米饭、馒头等)约3-6两(1两=50g)
我会控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物
我会少吃肥肉、动物内脏、油炸食品等高脂肪食物
我每天会吃适量蛋、奶、鱼虾等富含蛋白质的食物
33. 规律运动
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我会进行强度合适的有氧运动(如快走、慢跑等)
我每星期至少进行3次规律的运动(如散步、跳舞、打太极等)
我每次运动至少持续30分钟
我运动时密切关注身体反应，有不适即停止运动
即使天气不好，我也会想办法在室内活动一下身体
34. 健康责任
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我会定期进行体检(如每年一次)
我会经常监测健康，如量血压、测血糖、称体重，或留意自己有没有不舒服
我非常了解自己有哪些疾病，当疾病引起不适时，我会主动去医院就诊
我清楚自己每天需要吃哪些药，并能够遵照医嘱按时按量服药
我平时会通过看视频、看电视、听广播等多种渠道了解健康知识
面对不确定的保健信息，我会通过咨询医生或查阅权威资料来辨别真伪
我不吸烟或已成功戒烟
我不饮酒或只在特殊场合少量饮酒
35. 心理调适
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
自觉有压力时，会及时放松自己
通过积极调整自己，我能接受生活中无法改变的事实
当情绪不好时，我会做自己喜欢的事来调节
日常生活中我能做到知足常乐，保持心态平和
36. 社会支持
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当我遇到健康问题时，会主动告诉我最信赖的人并寻求他们的帮助和支持
我会向朋友、亲戚、同事或邻居寻求健康方面的帮助
除了看病时，我还会通过各种渠道(如体检、义诊、讲座等)主动向医生或护士咨询健康问题
我会主动参加社区组织的各类健康教育和活动
37. 您对社区老年人健康服务有什么其他的意见或建议吗？
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