学生家庭吸烟情况调查问卷
亲爱的同学:
你好！为有效开展“自制装置模拟吸烟有害健康”项目式学习，了解吸烟对家庭生活及身体健康的影响，我们设计了本次调查问卷。本问卷实行匿名制，所有答案仅用于教学研究，不泄露个人及家庭信息，请放心如实填写，感谢配合！
一、家庭吸烟情况调查
1. 你的家庭成员中，是否有吸烟的人?
A. 没有
B.有
2. 吸烟的家庭成员人数:
A. 1人
B. 2人
C. 3人
D. 4人及以上
3. 吸烟的家庭成员，性别是?
A. 男性
B.女性
C.既有男性也有女性
4. 吸烟的家庭成员，年龄大概是?（可多选）
A. 20-30岁
B. 31-40岁
C. 41-50岁
D. 51-60岁
E. 60岁以上
5. 吸烟的家庭成员，平均每天吸烟的数量大概是?
A. 1-5支
B. 6-10支
C. 11-20支
D. 20支以上
6. 吸烟的家庭成员，吸烟年限大概是?
A. 1年以内
B. 1-5年
C. 6-10年
D. 11-20年
E. 20年以上
7. 家庭成员通常在什么地方吸烟?（可多选）
A. 不在家中吸烟
B. 客厅
C. 阳台
D. 卫生间
E. 卧室
F. 其他（注明:）
8. 你是否经常在家中闻到香烟烟雾?
A. 从未闻到
B. 偶尔闻到（每周1-2次）
C. 经常闻到（每周3-5次）
D. 几乎每天都闻到
9. 你知道吸烟会对身体造成危害吗?
A. 完全不知道
B. 不太清楚
C. 知道一些（如伤肺等）
D. 非常清楚（能说出3种及以上危害）
10. 你是否尝试过劝说吸烟的家庭成员戒烟或劝说其他吸烟的人不要吸烟?
A. 没有
B. 尝试过1-2次
C. 经常劝说
D. 劝说成功过
11. 你在劝说时，是否会用具体依据（证据）说明吸烟的危害?
A.无依据，仅笼统表述“吸烟不好”，无法说明任何具体危害
B.有简单依据，能说出1个常见危害（如吸烟伤肺），但无具体支撑（不涉及实验、资料等）
C.有具体依据，会结合生活案例（家人吸烟后咳嗽、他人因吸烟患病）或生活常识（长期吸烟黄牙、有烟味），说明吸烟危害
D.有专业依据，会通过开展模拟实验（如本次吸烟模拟实验）或查阅科普资料，说明吸烟的具体危害
12. 你劝说时，会有清晰的逻辑吗?
A. 没有逻辑，想到什么说什么
B. 有简单逻辑（先说明危害，再劝戒烟）
C. 有清晰逻辑（先讲依据、再谈对家人/自身的影响、最后说戒烟好处）
13. 劝说他人不要吸烟时，你通常会说什么或做什么?
A.结合依据说明吸烟伤肺、有害健康
B. 结合家人健康，劝说戒烟
C. 推荐具体戒烟方法（如嚼口香糖）
D. 其他（注明:）
14. 你劝说后，吸烟人员反应如何?
A. 认真倾听，愿意尝试戒烟
B. 敷衍回应，不打算戒烟
C. 反感，不愿听劝说
D. 暂时减少吸烟量
15. 吸烟的家庭成员是否有戒烟的想法或尝试?
A. 没有
B. 有想法，但没尝试过
C. 尝试过，但没成功
D. 正在尝试戒烟
E. 已经成功戒烟
16.我们即将开展的“模拟吸烟有害健康”项目实践，你希望通过项目了解吸烟的哪些危害?（可多选，也可补充）
A. 吸烟对呼吸系统的危害
B. 被动吸烟的危害
C. 吸烟对心血管的危害
D. 其他（注明:）
17. 你认为用“有依据、有逻辑”的方式劝说，是否能让人更愿意戒烟?
A. 不清楚
B. 不会，家人不会听
C. 会，比无依据的劝说更有效
D. 一定会，有依据更有说服力
18. 你认为用什么方法劝说吸烟的人戒烟，效果会更好?（可多选，也可补充）
A. 用实验展示吸烟危害
B. 一起制定戒烟计划
C. 家人互相监督
D. 让医生讲解吸烟危害
E. 其他（注明:）
问卷结束，感谢你的如实填写！
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