社区老年人中医艾灸养生服务需求调查（钟落潭镇）
您好！我们是广州南方学院的学生，正在开展一项关于老年人中医艾灸服务需求的调查。问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，恳请您根据真实情况回答。感谢您的支持与配合！
S1. 调查地点：
钟落潭社区
五龙岗村
龙岗村
一、基本情况
A1. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
A2. 您的性别：
男
女
A3. 您的文化程度：
未上学
小学
初中
高中/中专及以上
A4. 您的婚姻状况：
在婚（已婚有配偶）
丧偶/离异/未婚
A5. 您目前的居住安排：
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
A6. 您的户籍类型：
城镇户籍
农村户籍
A7. 您有几个子女：
0人
1人
2人
≥3人
A8. 您过去一年的个人月均收入：
＜1000元
1000-2999元
3000-4999元
≥5000元
A9. 您的医疗费用支付方式：
城乡居民医保
职工医保
自费
其他（请填写）
二、认知与态度
B1. 您对艾灸养生了解吗？
非常不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
B2. 您是否相信艾灸对健康有益？
完全不信
不太信
一般
比较信
非常信
B3. 过去一年，您接受艾灸服务的频率是？
从未
1-3次
4-6次
7次及以上
B4. 您获取中医养生知识的主要途径是？
电视/广播
村/社区宣传
亲友介绍
网络
医务人员
其他（请填写）
B5. 您是否同意“中医养生有利于健康”这句话？
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
B6. 您对中医药文化的相信程度如何？
完全不信
不太信
一般
比较信
非常信
三、健康状况与服务需求
C1.您目前是否患有慢性病？［多选题］
否
高血压
糖尿病
关节炎/腰腿痛
其他（请填写）
C2. 近两周，您自觉身体状况如何？
很好
较好
一般
较差
很差
C3. 您的日常生活活动能力（如吃饭、穿衣、行走）：
完全自理
部分依赖
完全依赖
C4. 您目前是否需要中医艾灸养生服务？
需要
不需要
C5. 您希望通过艾灸解决哪些问题？
慢性疼痛（腰腿痛/关节痛）
改善睡眠
预防保健
慢性病调理
疲劳乏力
C6. 您希望艾灸服务以什么方式提供？
社区卫生服务站/村卫生室
上门服务
居家自助（学习后自己操作）
养老机构内
C7. 您认为艾灸服务中最重要的因素是？
医护人员专业态度
价格合理
距离近方便
服务环境舒适
其他
C8. 您平时身体不舒服时，最常去哪里看医生或做理疗？
镇卫生院
社区卫生服务站/村卫生室
药店
自己调理
不去看
其他（请填写）
四、支付意愿
D1. 如果社区提供规范的艾灸养生服务，您是否愿意自费使用？
愿意
不愿意
D2. 您能接受的单次艾灸服务价格是？
＜20元
20-50元
51-80元
＞80
D3. 您是否愿意购买年度中医养生服务包（如季度调理）？
愿意
不愿意
D4. 如果愿意，您能接受的年度费用是？
＜200元
200-500元
500-1000元
1000-2000元
＞2000元
D5. 您不愿意付费的主要原因是什么？
价格太高
不信任效果
自己可以操作
收入有限
不清楚如何获得服务
其他
D6. 您从家步行到最近的社区卫生服务站/村卫生室需要多久？
＜10分钟
10-20分钟
20-30分钟
>30分钟
五、社区特色题（钟落潭社区）
TC1. 您是否知道钟落潭镇卫生院提供中医服务（如针灸、艾灸、中药）？
知道且使用过
知道但未使用
不知道
TC2. 您是否知道钟落潭社区卫生服务站提供中医服务？
知道且使用过
知道但未使用
不知道
TC3. 您是否了解卫生院的“空中药房”服务（熬好药送到村口）？
知道且使用过
知道但未使用
不知道
TC4. 如果卫生院可以做艾灸，您更愿意去卫生院还是社区卫生站？
卫生院
社区卫生站
都可以
五、社区特色题（五龙岗村）
WL1. 您或您的家人是否去过五龙岗就业驿站获取过信息？
去过
没去过
不知道
WL2. 如果村委会组织艾灸养生技能培训，您是否愿意参加？
愿意
不愿意
看情况
WL3. 您认为从五龙岗村到钟落潭镇卫生院方便吗？
方便
一般
不方便
WL4. 您是否知道五龙岗村卫生站提供中医服务？
知道且使用过
知道但未使用
不知道
WL5. 您是否知道五龙岗村颐康服务站有中医理疗服务？
知道且使用过
知道但未使用
不知道
五、社区特色题（龙岗村）
LG1. 您是否知道龙岗村卫生站提供中医服务？
知道且使用过
知道但未使用
不知道
LG2. 您是否签约了家庭医生？是否享受过“一元钱看病”政策？
签约且用过
签约但未用
没签约
不知道
LG3. 您是否知道龙岗村颐康服务站有中医理疗服务？
知道且使用过
知道但未使用
不知道
LG4. 您是否参加过村里的文化活动（如曾氏大宗祠、龙岗骑楼街的节庆活动）？
经常参加
偶尔参加
从不参加
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