学生家庭情况调查表

您好！为全面了解学生的家庭基本情况，以便提供更精准的帮助和支持，我们特组织本次调查。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。感谢您的配合！
1. 填表日期
一、学生基本信息
2. 姓名
3. 性别
4. 出生年月
5. 送教单位
6. 身份证号
7. 民族
8. 政治面貌
9. 毕业／现就读学校
10. 最高学历
11. 健康状况
12. 既往病史说明
13. 是否有过敏史／特殊体质
14. 过敏史／特殊体质说明
15. 现居住地址
16. 常住联系电话
17. 紧急联系人
18. 与紧急联系人关系
二、家庭基本情况
19. 家庭人口总数
20. 家庭主要经济来源
三、监护人信息（必填）
（一）第一监护人
21. 第一监护人姓名
22. 第一监护人年龄
23. 第一监护人与学生关系
24. 第一监护人工作单位及职务
25. 第一监护人联系电话
26. 第一监护人文化程度
27. 第一监护人常年是否在家
28. 第一监护人外出务工地点
（二）第二监护人（若无则填“无”）
29. 第二监护人姓名
30. 第二监护人年龄
31. 第二监护人与学生关系
32. 第二监护人工作单位及职务
33. 第二监护人联系电话
34. 第二监护人文化程度
35. 第二监护人常年是否在家
36. 第二监护人外出务工地点
四、家庭结构与成长环境
37. 家庭结构
38. 特殊家庭情况
39. 学生主要由谁抚养教育
40. 学生是否存在留守经历
41. 留守经历时长
五、家庭困难与资助情况
42. 是否属于以下困难类型
43. 是否已享受相关补助
44. 填表人
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