试贵阳市青山社区老年人主观健康评价及影响因素调查问卷
尊敬的老年朋友：
您好！我是贵州中医药大学学生，正在进行社区老年人健康调查。本问卷匿名填写，信息仅用于学术研究，绝对保密。请您根据真实情况作答，感谢您的支持！
一、基本信息
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况
有配偶
无配偶（丧偶/离异/未婚）
5. 居住方式
与家人同住
独居
养老机构
6. 个人月收入
2000元以下
2001-4000元
4000元以上
7. 医疗费用支付方式
医保报销
自费为主
子女承担
其他
二、健康状况
1. 您认为您目前的健康状况如何？
很好
好
一般
差
很差
2. 与同龄人相比，您认为自己的健康状况？
更好
差不多
更差
3. 您是否患有慢性病？
无
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
脑卒中
帕金森病
其他
4. 您目前的睡眠质量如何？
很好
好
一般
差
很差
5. EQ-5D健康描述（每题选一项）
没有困难
有一点困难
有中度困难
有严重困难
极度困难/无法做
行动能力
自我照顾（洗澡、穿衣）
日常活动（家务、休闲）
疼痛/不适
焦虑/抑郁
6. 请给您今天的健康状况打分（0分=最差身体状况，100分=最好身体状况）
最差健康状况(
0
)
最好健康状况(
100
)
7. 过去一个月，您是否经常感到压力、焦虑或抑郁？
从不
偶尔（每月1-2次）
有时（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
总是（每天）
三、生活方式
1. 您每天的烟酒摄入情况？
不抽烟不喝酒
仅抽烟
仅喝酒
又抽烟又喝酒
2. 您每周锻炼（散步、广场舞、太极拳等）的频率？
从不
1-2次/周
3-5次/周
每天锻炼
3. 您参加社交活动（朋友聚会、社区活动、棋牌等）的频率？
不参加
偶尔参加（每月1-2次）
有时参加（每周1-2次）
经常参加（每周3次及以上）
4. 您是否经常感到孤独？
从不
偶尔
有时
经常
总是
5. 当您遇到困难时，是否有家人或朋友可以依靠？
总是有
多数时候有
有时有
很少有
完全没有
四、社区服务
1. 您对青山社区的养老服务满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
2.您希望社区增加哪些服务？
定期体检/健康讲座
助餐服务（食堂或送餐）
文化娱乐活动（太极拳/广场舞等）
上门照料（保洁/陪护）
适老化改造（如加装电梯、扶手）
其他
3. 如果社区组织健康活动，您愿意参加吗
愿意
看情况
不愿意
问卷结束，再次感谢您的参与！
关闭
更多问卷
复制此问卷