食管癌放疗症状量表

患者常常经历疾病或治疗引起的各种症状。我们想知道您在过去的 24 小时中，下列症状 的严重程度。请将下列每一项从 0（无症状）至 10（能想象的最严重程度）之间选一数字以 表示其最严重的程度
您的姓名：
您的身高
您的年龄
您的性别
填写时间
填写问卷时机
请选择
1.您 疼痛 最严重的程度为?
请选择
2.您 疲乏 最严重的程度为?
请选择
3.您 进食(吞咽)困难 最严重的程度为?
请选择
4.您 气短(气紧) 最严重的程度为?
请选择
5.您 咳嗽 最严重的程度为?
请选择
6.您 食欲减退 最严重的程度为?
请选择
7.您 睡眠不安 最严重的程度为?
请选择
8.您 便秘 最严重的程度为?
请选择
9.您 口干 最严重的程度为?
请选择
10.您 声音嘶哑 最严重的程度为?
请选择
11.您 味觉改变 最严重的程度为?
请选择
12.一般 活动 胜任力
请选择
13.您最近 情绪
请选择
14.工作(包括家务劳动) 胜任
请选择
15.与周围人的关系相处
请选择
16.走路胜任力
请选择
17.对生活乐趣
请选择
更多问卷 复制此问卷