南充市某失能老人养护中心营养风险与人体测量指标调研问卷

1. 所有信息仅用于学术研究，严格保密；

2. 请根据老人实际状态填写/测量/评定；

3. 所有测量数据需真实测量；

4.请根据提示填写具体内容；

入住老人编号

第一部分:一般资料与健康状况调查表

1.性别

男女

2.年龄

3.民族

4.婚姻状况

未婚已婚丧偶离异其他（请简述）

5.慢性病史（可多选，无则选“无”）

高血压糖尿病冠心病/心脏病脑卒中（中风）/脑血管病慢性肺部疾病（慢阻肺、支气管炎等）肝脏疾病肾脏疾病骨质疏松肿瘤/癌症帕金森病老年痴呆贫血关节疾病无以上慢性疾病其他（请简述）:

6.失能时长

6个月以内 6个月~1年 1年~3年 3年以上

7.每日用餐次数

2次及以下3次4次及以上

8.进食方式

自主进食需部分辅助完全喂食鼻饲/胃造瘘

9.每日优质蛋白摄入情况

基本不吃偶尔吃（1-3次/周）经常吃（4-6次/周）每天吃

10.咀嚼吞咽能力

正常稍有困难（需软烂食物/半流质）非常困难（需流质/鼻饲）

11.近1个月是否有进食呛咳

无偶尔频繁

12.近1月是否有急性病/手术/严重感染

无有（请简述）:

13.近1个月用药情况（可多选）

无特殊药物抗生素/激素类药物（影响代谢）降糖药/降压药（常规慢性病用药）其他影响食欲/消化的药物:

第二部分:MNA-SF微型营养评估简表

1.既往3个月内，是否因食欲下降、咀嚼或吞咽等消化问题导致食物摄入量减少？

严重的食欲减退中等程度食欲减退无食欲减退

2.最近3个月内体重是否减轻？

体重减轻超过3kg不知道体重减轻1kg~3kg无体重下降

3.活动情况如何？

卧床或长期坐着能离床或椅子，但不能出门能独立外出

4.在过去3个月内是否受过心理创伤或罹患急性疾病？

是否

5.是否有神经心理问题？

严重痴呆或抑郁轻度痴呆无心理问题

6.BMI(kg/㎡）是多少？

小于19kg/㎡19kg/㎡~21kg/㎡21kg/㎡~23kg/㎡≥23kg/㎡

第三部分：简易人体测量指标记录表

1.身高

无异常（请填写具体测量值）异常情况（请填写原因：水肿、肢体畸形、其他具体情况）

2.体重