少数民族地区农村儿童健康问题调查问卷

亲爱的同学：

      你好！我们正在开展一项关于农村儿童生活状况的调查。本问卷旨在了解你在身体、心情、日常交往等方面的真实情况。问卷不用填写姓名，答案没有对错之分，所有信息将严格保密，请放心填写。衷心感谢你的支持与配合！

第一部分：基本信息
1. 你的性别：
2. 你的年龄：______周岁
3. 你现在的年级：
4. 你的民族：
5. 你父母外出务工的情况：
6. 你父亲的文化程度是：
7. 你母亲的文化程度是：
8. 你家的家庭月收入大概是多少：
9. 你和在外打工的父母多久联系一次：
10. 目前谁在家照顾你（可多选）：
11. 你是否在学校寄宿？
12. 你觉得老师对你的关心程度如何？
13. 你每天使用手机的时间大约是：
第二部分：身体健康
14. 你认为自己身体的健康状况如何？
第三部分：近期的感受
15. 下面是对你可能存在的一些感受或行为的描述。请根据过去一周内的实际情况，选择最符合的选项。
  • 几乎没有:不到1天
  • 有些时候:1-2天
  • 经常有:3-4天
  • 大多数时候有:5-7天
我因一些小事而烦恼
我不想吃东西，我胃口不好
我觉得沮丧，即使有家人和朋友的支持也不管用
我觉得自己不比别人差
我在做事时很难集中精力
我感到情绪低落
我觉得做任何事都很费劲
我对未来充满希望
我觉得一直以来都很失败
我感到害怕
我的睡眠不好
我很愉快
我讲话比平时少
我感到孤独
我觉得人们对我不友好
我生活快乐
我哭过或想哭
我感到悲伤难过
我觉得别人不喜欢我
我觉得我无法继续我的生活

第四部分：日常想法与行为

16. 请根据你的实际情况，选择最符合的选项。
  • 完全不符合
  • 大部分不符合
  • 不确定
  • 大部分符合
  • 完全符合
在学习上，我努力寻求好的学习方法
我一般是按时完成作业的
我总是独立完成作业，不抄同学的
我发自内心的喜欢学习
有时老师没有布置作业，我回家后还是会主动地学习
我要求自己考试一定要得高分
我觉得同学之间在一些问题上有不同的看法是正常的
不同的人做同一件事情，用不同的方法是正常的
我认为同学之间经常争论一些问题是非常正常的
我觉得，我是一个活泼开朗的人
我是一个乐观的人
我觉得我有幽默感
我乐意参加大多数集体活动
现在所在的班级很团结
同学们争论时，我常能帮助他们协调争论
我对我的生活环境感到满意
我觉得，我的大部分朋友都很信任我
同学之间有矛盾时，我能帮助他们和好如初
我和我的同学保持着很好的关系
我的好朋友获奖了，我会和他一样高兴
我能和与我有不同观点的人保持友好关系
我对我所在的学校感到满意
我的同学都很欢迎我和他们一起玩耍
我自己的衣服自己洗
父母工作时，我自己做饭
在家里，我常帮父母做些家务事
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