居民宣教后调查
亲爱的居民，我们是重庆大学附属三峡医院工作人员，为了更好地了解您的健康状况，更好的享受生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！
一．基本信息和身体状况调查
1. 您的姓名
2. 您的性别:
男
女
3.
您的年龄：____周岁
4.
您的身高：_____米
5. 您的体重：_____斤
6. 您的腰围：____cm实测
7. 您的小腿围：____cm实测
8. 您的文化程度是：_____
小学
初中
大专
本科
研究生及以上
9. 您是否患有下列哪种或哪几种疾病？
糖尿病
高血压
冠心病
恶性肿瘤
肥胖
高尿酸与痛风
高血脂
其他
10.
日常生活中您或您的家人是否定期监测血糖或者血压：
是
不是
11. 您平时有以下哪种或哪几种饮食习惯？
经常吃的过饱
吃油比较多
放盐比较重
喜欢吃甜食
喜欢吃咸菜
经常吃夜宵
其他
12. 您平时有以下哪种或哪几种不良生活行为习惯？
吸烟
过量饮酒
久坐不动
长期熬夜
无以上行为习惯
二、营养与健康知识调查
13. 您知道每天摄取食盐应控制在多少克？
A.5g
B.8g
C.10g
D.不知道
14. 您认为多吃盐可能会导致以下哪种疾病?
A. 高血脂
B. 高血糖
C. 高血压
D. 不知道
15. 您知道糖尿病饮食治疗的首要原则是什么？
A. 绝对禁止吃糖
B. 多吃降糖食物
C. 均衡饮食，保持能量平衡
D. 只吃粗粮不吃精米白面
16. 日常生活中，关于补钙的说法正确的是（ ）
A. 多喝骨头汤可以补钙
B. 吃钙片能全完预防骨质疏松
C. 多吃叶菜类，可以促进钙的吸收
D. 晒太阳能促进钙吸收
17. 下列关于日常饮食补铁说法正确的是（ ）
A. 菠菜含铁量高，是补铁的最佳食物选择
B. 多吃红枣、桂圆、花生等食物可改善缺铁性贫血
C. 动物血制品是优质的补铁食材，可以适当食用
D. 铁一般在蔬菜中含量高，吸收率也高
18. 关于饮食，下列说法正确的是（ ）
A. 糖尿病人可以吃沥米饭
B. 喝汤比吃肉更营养
C. 鲜榨果汁的营养成分和水果完全一样，且更容易吸收
D. 精瘦肉可以补充人体蛋白质
19. 关于肿瘤饮食，下列说法正确的是（ ）
A.适当节食，减少能量和蛋白摄入，可饿死肿瘤细胞
B.鱼虾等海产品属于发物，肿瘤患者不能食用
C.食用抗癌保健品，可代替部分正餐
D. 遵循少食多餐原则，保证足够能量供给
20. 吃和动是保持健康体重的关键，您认为每天大约走多少步为宜？（ ）
A. 6000步
B. 5000步
C. 3000步
D. 2000步
三、营养与膳食行为调查
21. 食物多样性是平衡膳食的基础，您认为平均每天至少摄入多少种食物？
6种
8种
10种
12种
22. 您每周吃新鲜蔬菜的次数是?
每天都吃
每周3-5次
每周2次以下
基本不吃
23. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）? (请根据日常饮食估算)
不足半斤
半斤-8两
1斤左右
很少吃或不吃
24. 您每周吃动物性食物（包括海产品、畜禽类）的次数是?
每天都吃
每周3-5次
每周2次以下
基本不吃
25. 您平均每天吃多少动物性食物（包括海产品、畜禽类）?（根据日常饮食估计）
2两左右
3两左右
4两以上
基本不吃
26. 您每周吃水果的次数是（ ）?
每天都吃
每周3-5次
每周2次以下
基本不吃
27. 您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)
不足1两
2-3两左右
4两左右
基本不吃
28. 您每周饮用奶类及奶制品（鲜奶、纯牛奶、酸奶、奶粉）的次数是（ ）?
每天都吃
每周3-5次
每周2次以下
基本不吃
29. 您平均每天吃多少奶及奶制品?（请根据日常饮食估算）
不足100ml
100—200ml
250ml及以上
基本不吃
30. 您每周吃豆类或豆制品的次数是（ ）?
每天都吃
每周3-5次
每周2次以下
基本不吃
31.
您的电话是多少？方便我们进行随访？
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