多囊卵巢综合征女性健康调查问卷

亲爱的女士：您好！本问卷旨在调研多囊卵巢综合征（PCOS）相关健康状况与生活习惯，数据仅用于学术研究，个人信息严格保密，不泄露、不商用。填写约5-8分钟，题无对错，恳请如实作答。您可随时退出，退出后内容不保存。感谢支持，祝您健康！
1.多囊表型
2.身高（cm）
3.体重（Kg)
4.年龄（岁）
5.婚姻状况
6.文化程度
7.职业
8.是否独生子女
9.居住地
10.您的人均月收入(元/月):
11.您的医疗保险类型:
12.您的患病时间为: 
13.治疗前月经周期: 

14.您是否体毛旺盛？(可多选）

15.您是否有痤疮？
16.是否有生育需求
疾病感知
1.您的疾病对您生活的影响有多大?
毫无影响 
0
10
2.您认为您的疾病将持续多长时间? 
很短时间
0
10
3.您感觉您能在多大程度上控制您的疾病? 
绝对不能控制
0
10
4.您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助? 
毫无帮助
0
10
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大? 
毫无症状
0
10
6.您有多关切您的疾病 
毫不关切
0
10
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病? 
毫不了解
0
10
8.疾病在多大程度上影响您的情绪? (比如生气、害怕、沮丧或忧郁) 
毫无影响
0
10
  • .多囊带来的情绪影响中，以下哪项是临床最常见的表现？请您直接选择：情绪低落/焦虑
健康素养
  • 很少
  • 有时
  • 经常
1.在阅读医生、护士或药师提供的信息时,您需要帮助吗?
2.需要帮助时,您能容易地获得他人的帮助吗?
3.在阅读医生、护士或药师提供的信息过程中,如需要帮助,您能容易地获得他人的帮助吗
4.在填写医疗文书时,您需要帮助吗?
5.在与医生或护士交流时,您会提供所有信息以便他们能更好的帮助您吗?
6.与医生或护士交流时,您会问您想知道的问题吗?
7.与医生或护士交流时,您会尽力让他们给您解释所有您不理解的信息吗?
8.您喜欢把自身健康相关的各种信息弄懂吗?
9.在您患病的特定情境下,您会认真思考健康信息对自身的意义吗?
10.您会尽力去判断自身健康相关信息的可信程度吗?
11.您会根据自己获得的信息而质疑医生或护士的建议吗?
自我效能
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话,我总是能够解决问题的
2.即使别人反对我,我仍有办法取得我所要的
3.对我来说,坚持理想和达成目标总是轻而易举的
4.我有自信能有效地应付突如其来的事情
5.以我的才智，我一定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时,我通常能找到几个解决办法
9.有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生,我都能够应付自如
生活方式
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.选择低脂肪、低饱和脂肪和低胆固醇的事物
2.限制糖和含糖食物的使用
3.有任何不正常的症状和体征向卫生专业人员咨询
4.阅读或看有关健康促进杂志或电视
5.向健康专业人员提问,以理解专业人员的指导
6.当不信任卫生专业人士的建议时,去寻求第二人 的建议
7.与专业人士讨论健康问题
8.每月至少一次自检自己的身体
9.向卫生专业人员咨询如何自我保健
10.参加健康保健的教育活动
11.必要时寻求指导和顾问
12.每天吃面包、米饭、面食和谷类食物
13.每天吃水果
14.每天吃蔬菜
15.每天吃肉、家禽、鱼、干豆类、鸡蛋和坚果类食物
16.阅读包装好食物的标签
17.每天吃早餐
18.遵循一个制定好的运动计划
19.每周至少参加三次剧烈运动(如快步走、骑自行 车、有氧舞蹈、爬楼梯,每次 20 min 或以上)
20.参加一些轻度至中度的身体活动(如散步30-40 min,每周5次或以上)
21.参加一些娱乐活动(如游泳、跳舞、骑自行车)
22.每周至少做三次伸展运动
23.从日常生活中得到身体锻炼(如饭后散步、尽量 走楼梯而不坐电梯、少坐车多走路)
24.运动时会测量自己的脉搏
25.运动时达到自己的心率目标
26.很乐意称赞别人成功
27.维持有意义的人际关系
28.乐于和好朋友在一起
29.自愿给别人关心、爱和温暖
30.从人际网络中得到人际支持
31.每天找一些时间放松自己
32.接受生活中自己不能改变的事情
33.睡前想一些开心的事情
34.用特殊方式缓解压力
35.自我安静，避免疲劳
36.感觉自己在积极的成长和变化
37.相信自己的人生是有目标的
38.对未来充满期待
39.向我人生的长期目标努力
40.知道生命中什么对我重要
社会支持
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1. 在我遇到问题时，有些人（如老师、同学、亲戚等）会出现在我的身边。
2. 我能够与有些人（如老师、同学、亲戚等）共享快乐与忧伤。
3. 我的家庭能够切实具体的给我帮助。
4.在需要时，我能够从家庭中获得感情上的帮助和支持。
5. 在我困难时，有些人（如老师、同学、亲戚等）是安慰我的真正源泉。
6. 我的朋友们能真正的帮助我。
7. 在我发生苦难时，我可以依靠我的朋友。
8. 我能与家庭讨论自己的难题。
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
10.在我的生活中有些人（老师、亲戚、同事）关心着我的感情。
11. 我的家庭心甘情愿协助我做出各种决定。
12. 我能与朋友们谈论我的难题。
近两周心情
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
1.感到紧张、焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
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