社区嵌入式养老服务需求与满意度调查问卷(老人版)

调研说明：本次调查为学术研究专用，全程匿名开展，

所有数据仅作统计分析，严格保护个人信息。请您根据

实际情况如实填写，您的回答将为优化社区养老服务模

式提供重要参考，感谢您的支持与配合！

1. 您的年龄:

60-69岁70-79岁80岁及以上

2. 您的性别:

男女

3. 您目前的居住状况:

独居与配偶同住与子女同住其他

4. 您的健康状况自评:

基本健康，能自理患有1-2种慢性病，轻度影响日常活动患有3种及以上慢性病，需经常性照护失能或失智，需全天候护理

5. 您的月可支配收入:

3000元及以下3001-5000元5001-8000元8000元以上

6. 您的主要经济来源:

退休金子女供养政府救助其他

7. 您目前使用的养老服务类型:

全托照护日间照料居家上门服务暂未使用任何服务

8. 您对以下服务的需求程度如何?

不需要
不太需要
一般
需要
非常需要

助餐服务

助浴服务

日常健康监测

专业医疗护理

康复训练指导

心理慰藉／陪伴聊天

文化娱乐活动

社会参与机会

紧急救援服务

9. 您任务目前最缺乏的服务是:

专业医疗护理康复训练心理慰藉文化娱乐社会参与紧急救援助餐助浴

10. 请您对以下方面进行满意度评价:

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意

助餐服务质量

助浴服务质量

健康监测服务

医疗护理服务

文化娱乐活动

护理人员态度

服务价格合理性

交通便利性

整体满意度

11. 您是否经常感到孤独?

经常偶尔很少从不

12. 您希望参与社会活动的意愿如何？

非常希望比较希望一般不太希望完全不想

13. 您实际参与社区／养老中心活动的频率:

每周多次每周一次每月1-3次很少参与从未参与

14. 您希望参与的社会活动类型:

志愿服务(帮助其他老人)老年大学／学习课程文化娱乐活动社区议事交际互动活动

15. 您能接受的养老服务月费用范围:

2000元以下2000-3500元3500-5000元5000元以上

16. 如果增加专业医疗护理服务，您是否愿意支付更高费用?

非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意

17. 您认为当前养老服务收费是否合理?

非常合理比较合理一般不太合理非常不合理

18. 您对社区嵌入式养老服务的其他建议或意见:

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