一岁以下儿童二类疫苗接种情况调查表
知情同意说明
您好！
我们正在开展一项关于一岁以下婴幼儿二类疫苗接种意愿的问卷调查，旨在了解监护人对婴幼儿疫苗接种的看法和意愿，为今后优化健康宣教和预防接种服务提供参考。
本问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于科研分析，不会泄露您的个人隐私。问卷填写大约需要3–5分钟。参加本次调查完全出于自愿，您可以根据自己的意愿决定是否填写，也可以在填写过程中随时退出。此次调查不提供补偿，且您的选择不会影响您及孩子获得的医疗服务和其他权益。
点击“开始作答”，即表示您已了解上述内容，并同意参加本次调查。
1、你是儿童的
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他监护人
2、你的年龄为
20-30
30-40
40以上
3、儿童的性别
男
女
4、儿童的年龄
0-3个月
4-6个月
7-9个月
10-12个月
5、儿童出生情况
足月出生
早产
有基础疾病
6、家庭居住地
农村
城市
7、你的职业
机关/事业单位
企业职工
自由职业
务农
无业/待业
其他
8、你的文化程度
小学或以下
初中
高中或中专
大专或本科
研究生及以上
9、你的民族是
汉族
蒙古族
其他
10、家庭年收入
＜5万元
5-10万元
10-20万元
20万元以上
11、家长工作繁忙程度情况
工作繁忙
一般
清闲
12、除了生病或过敏原因外，你是否推迟给孩子接种疫苗（不包括季节性流感或甲型H1N1流感疫苗）
是
否
不确定
13、除了生病或过敏原意外，你是否曾决定不给孩子接种疫苗（不包括季节性流感或甲型H1N1流感疫苗）
是
否
不确定
14、你对没事儿“遵循推荐的疫苗接种计划对孩子有益”这一观点的确信程度
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
15、你认为孩子接种疫苗的数量已经超过了对他们有益的范围
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
16、你认为疫苗所预防的许多疾病都是很严重的
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
17、比起接种疫苗，你认为让孩子通过生病来获得免疫力会更好
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
18、你认为孩子同时接种的疫苗种类越少越好
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
19、你对孩子可能因疫苗接种而产生严重不良反应的担心程度
完全不担心
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全担心
20、你对儿童疫苗可能存在安全性问题的担心程度
完全不担心
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全担心
21、你对疫苗可能无法有效预防疾病的担心程度
完全不担心
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全担心
22、如果你现在再拥有一个孩子，你是否愿意让他/她接种所有推荐的疫苗？
是
否
不确定
23、总体而言，你认为自己在儿童疫苗接种方面的犹豫程度
完全不犹豫
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全犹豫
24、你信任所接收到的关于疫苗的信息
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
25、你能够与孩子的医生公开讨论论对疫苗的担心
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
26、综合考虑，你对孩子医生的信任程度
完全不信任
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全信任
27、为孩子接种一剂安全有效的二类疫苗，你最多愿意支付的费用卫多少？
100元以下
100-500元
500元以上
28、为孩子全程接种，你最多愿意支付的费用为多少？
500元一下
500-1000元
1000-1500元
1500元以上
29、你家庭每年为儿童接种二类疫苗的自费支出为多少？
0元（未接种）
1-1000元
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
30、若疫苗价格每下降100元，你接种的可能性会
明显上升
略有上升
不变
略有下降
31、若政府提供补贴，你可接受自付比例
全免费
20%
50%
80%
32、你认为最合理的二类疫苗承担方式
全部自费
政府部分补贴
政府全额承担
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