儿童健康随访调查问卷

您好！感谢您参与本次儿童健康随访调查。本问卷旨在收集儿童不同年龄段的健康相关信息，以便进行长期健康状况跟踪。请您根据孩子的实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
1. 儿童姓名
2. 出生日期
3. 当前年龄
4. 本次随访时年龄
5. 门诊号
随访检查项目
6. 血液检测项目完成情况
  • 已完成
  • 未完成
抗核抗体谱
淋巴细胞亚群
免疫球蛋白
细胞因子
血常规
肝肾功能
7. 影像检查项目完成情况
  • 已完成
  • 未完成
心超
心电图
头颅磁共振
疾病发生情况（≥1次住院或≥2次间隔≥2月的门诊ICD编码确诊）
8. 过敏性疾病发生情况
  • 无
  • 有
湿疹
食物过敏
哮喘
过敏性鼻炎
荨麻疹
血管性水肿
过敏反应
9. 风湿性自身免疫性疾病发生情况
  • 无
  • 有
SLE
干燥综合征
结缔组织病
幼年特发性关节炎
强直性脊柱炎
系统性血管炎
10. 非风湿性自身免疫性疾病发生情况
  • 无
  • 有
1型糖尿病
炎症性肠病（克罗恩病）
乳糜泻
自身免疫性甲状腺病
银屑病
神经系统发育情况
11. 神经系统发育问题
  • 无
  • 有
脑瘫
语言障碍
抽动障碍
焦虑或抑郁
自闭症谱系障碍
注意缺陷多动障碍
心脏结局（出生后12个月内≥1次住院或门诊记录，ICD编码确诊，排除单纯先天性心脏传导阻滞和动脉导管未闭）
12. 心脏疾病类型
  • 无
  • 有
房间隔缺损
室间隔缺损
瓣膜疾病
其他类型
13. 其他健康相关补充说明
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