老年人健康医疗状况调查问卷
第一部分：基础信息（1-5题）
1. 1. 您的性别是？
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年龄段属于？
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁以上
3. 3. 目前的医疗保障情况是？
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保/新农合
C. 商业保险为主
D. 其他
4. 4. 您的文化程度？
A. 不识字/只会写自己名字
B. 小学
C. 初中/高中
D. 大专及以上
5. 5. 目前的居住状况？
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老机构/福利院
第二部分：健康状况（6-15题）
6. 6. 近一年您的整体健康感觉如何？
A. 很好
B. 一般
C. 不太好
D. 很差
7. 7. 您是否被确诊患有以下慢性疾病？（多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病（冠心病/脑梗等）
D. 骨关节疾病（腰腿疼/关节炎）
E. 呼吸系统疾病（哮喘/慢阻肺）
F. 无慢性病
8. 8. 您是否有听力障碍？
A. 正常
B. 轻度下降，需大声说话
C. 中度障碍，需戴助听器
D. 基本失聪
9. 9. 您是否有视力障碍？
A. 正常
B. 老花眼，佩戴眼镜可矫正
C. 视力严重下降
D. 失明
10. 10. 近三个月内，您是否发生过跌倒/摔倒的情况？
A. 从未发生
B. 1次
C. 2-3次
D. 3次以上
11. 11. 您的睡眠质量如何？
A. 很好，入睡快
B. 一般，偶尔失眠
C. 较差，经常睡不着
D. 极差，依赖药物
12. 12. 您的排便情况如何？
A. 规律正常
B. 偶尔便秘
C. 经常便秘
D. 腹泻/失禁
13. 13. 您是否有吞咽困难的情况？
A. 没有
B. 吃干性食物偶尔困难
C. 经常困难
D. 完全无法经口进食
14. 14. 您日常服用的药物数量？
A. 不服药
B. 1-3种
C. 4-6种
D. 6种以上
15. 15. 您对目前所服药物的说明书理解程度？
A. 完全能理解
B. 勉强理解
C. 基本看不懂，需他人解释
第三部分：医疗服务与生活习惯（16-25题）
16. 16. 您去最近的医院/诊所的路程耗时？
A. 15分钟内
B. 15-30分钟
C. 30分钟以上
D. 交通不便
17. 17. 一年中您就医的频率大约是？
A. 从未就医
B. 1-2次
C. 3-5次
D. 5次以上
18. 18. 您最常遇到的就医困难是？（多选）
A. 排队时间太长
B. 看不懂医院流程/挂号复杂
C. 交通费用昂贵
D. 无人陪同
E. 距离太远
19. 19. 您是否会定期测量血压/血糖？
A. 每天测量
B. 每周测量
C. 偶尔测量
D. 从不测量
20. 20. 您的饮食口味偏重于？
A. 清淡
B. 偏咸
C. 偏油
D. 偏甜
21. 21. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？
A. 两者都无
B. 仅吸烟
C. 仅饮酒
D. 两者都有
22. 22. 您平均每周的体育锻炼时长？
A. 不锻炼
B. 1-3小时
C. 3-5小时
D. 5小时以上
23. 23. 您是否了解基本的急救常识（如心肺复苏）？
A. 非常了解
B. 听说过
C. 完全不了解
24. 24. 您家中常备急救药品（如速效救心丸、创可贴）吗？
A. 常备齐全
B. 有少量
C. 没有
25. 25. 如果突发疾病，您最希望的紧急联系人是？
A. 子女
B. 配偶
C. 朋友/邻居
D. 机构护工
第四部分：心理与需求意向（26-30题）
26. 26. 您目前的精神状态？
A. 积极乐观
B. 平静
C. 焦虑/抑郁
D. 孤独感较强
27. 27. 您希望获得哪方面的健康服务？（多选）
A. 定期体检
B. 慢性病管理/用药指导
C. 康复理疗
D. 上门医疗护理
E. 心理健康咨询
28. 28. 您对智能医疗设备（如智能手环、血压仪）的接受度？
A. 愿意尝试并学习使用
B. 有人教就用
C. 抗拒，不会用
29. 29. 您对参加健康养生讲座/课程的兴趣？
A. 非常感兴趣
B. 偶尔参加
C. 不感兴趣
30. 30. 对于您所在的养老机构/社区，您认为最急需改善的是？
A. 医疗设施资源
B. 护理人员服务质量
C. 活动娱乐设施
D. 饮食营养搭配
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