老年痴呆患者长期照顾者负担及支持现状调查问卷

亲爱的朋友：
 您好！我是南方医科大学护理专业的自考本科生，诚挚邀请您参与一项关于“长期照护老年痴呆患者家庭照顾者负担现状及影响因素”的在线调查。
老年痴呆患者的长期照护往往由家庭承担，照顾者在日复一日的照护过程中，常常面临身体、心理等多方面的压力。而社会支持水平和自我效能感，可能会对照顾者的负担程度产生重要影响。您的真实作答，将帮助我们更深入地了解当前家庭照顾者的实际负担状况及其影响因素，也为未来制定更具针对性的照护者支持政策提供宝贵依据。
本问卷通过问卷星平台匿名填写，所有信息仅用于学术研究，并严格保密。提交后，数据将自动加密存储。请您根据实际感受选择相应选项，若遇到不适用的问题，可直接跳过。完成全部题目后，请点击页面底部的“提交”按钮即可。如遇技术问题，可随时刷新页面或退出后重新进入（系统会自动保存填写进度）。问卷填写约需8–10分钟。
衷心感谢您抽出宝贵时间参与此项调查，您的每一份反馈，都是推动照护者关怀与社会支持前行的重要力量！
一、患者一般资料 （请您根据患者的具体情况，在“ ”处填写内容，或在适当的项目上打“√”。）
1.性别:
2.年龄:       岁
3.医保类型:
4.疾病严重程度:
5.是否伴有其他疾病:
二、照顾者一般资料（请根据您个人的具体情况，在“ ”处填写内容，或在适当的项目上打“√” 。）
1.性别:
 2.年龄:       岁
3. 婚姻:
 4.学历:
5.就业状态:
6.长期居住地:
7.监护关系:
8.家庭人均月收入:
9.您已照顾患者的时间:
10. 每日照顾患者时间:
三、Zarit护理负担量表（ZBI）
请在以下各问题中在您认为最合适答案的代码上打勾（√）
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1∙您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
2∙您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够？
3∙您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力？
4∙您是否认为，因病人的行为而感到为难？
5∙您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼？
6∙您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？
7∙您对病人的将来，感到担心吗？
8∙您是否认为，病人依赖于您？
9∙当病人在您身边时，您感到紧张吗？
10∙您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
11∙您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
12∙您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
13∙您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
14∙您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好象是他／她唯一可依赖的人？
15∙您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？
16∙您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
17∙您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？
18∙您是否希望，能把病人留给别人来照料？
19∙您对病人有不知如何是好的情形吗？
20∙您认为应该为病人做更多的事情是吗？
21∙您认为在护理患者上您能做的更好吗？
22∙综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？
四、社会支持评定量表（SSRS）
 1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
 2.近一年来您:（只选一项）
3.您与邻居:（只选一项）
4.您与同事:（只选一项）
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划"√"）
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A、夫妻（恋人）
B、父母
C、儿女
D、兄弟姊妹
E、其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：（多选）
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的的安慰和关心的来源有：（多选）
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
9.您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）
五、一般自我效能感量表（GSES）
您好，以下题目是关于您平时对自己的看法，请根据您的感受或实际情况在□打“√”。
答案无对错，无须考虑过多。感谢您的配合！
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我想要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应对任何突如其来的事情
以我的才智，我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的办法
无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如
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