3.13
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1. 姓名
2. 诊疗卡号
3. 性别
男
女
4. 年龄
5. 身高（cm）
6. 体重（kg）
7. 您的BIM
8. 腰围（cm）
9. 臀围（cm）
10. 您的腰臀比
11. 过去三个月内，您是否经常出现以下症状？
腹痛
腹胀
腹泻
便秘
恶心
呕吐
无
12. 您是否患有以下疾病？
肠易激综合征（IBS）
功能性消化不良
糖尿病
高血压
高血脂
其他
无
13. 请注明其他疾病名称
14. 您是否有便秘的症状？
是(每周排便≤2次，且需要用力)
否
15. 您每周食用高FODMAP饮食的频率？
从不
1-2次
3-6次
每天
16. 您是否经常食用以下食物？
小麦
豆类
乳制品
高糖水果
无
17. 您是否使用PPI（质子泵抑制剂）超过1个月？
是
否
18. 请注明PPI药物名称和使用时间
19. 您近4周内是否使用过抗菌药物？
是
否
20. 请注明抗菌药物名称和使用时间
21. 您是否有过消化道手术史？
是
否
22. 请注明消化道手术类型和时间
23. 您平均每周运动次数
0
1
2
3
4
5
6
7
24. 每次运动时长（分钟/次）
25. 您每晚平均睡眠时间（小时）
26. 总的来说，您最近的精神压力程度如何？
没有压力
轻度压力
中度压力
重度压力
27. 您感觉自己有足够的精力应对日常事务吗？
严重不足
偶有不足
精力正常
精力旺盛
28. 您是否经常感到焦虑或不安？
没有焦虑
轻度焦虑
中度焦虑
重度焦虑
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