在 DRG 背景下老年骨折术后患者出院 1 周内功能锻炼依从性的现状调查问卷

亲爱的受访者：

您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷，本次调查的主要目的是了解您的术后功能锻炼状况。本次调查遵循完全自愿的原则匿名填写，请您认真阅读以下问题，在符合您情况的一栏打“√”，如有疑问可随时咨询调查者，我们非常希望得到您的支持与配合。您的资料只限于本次研究使用，所有填写资料将予以保密。衷心感谢您的支持！

一、一般情况调查表
1. 性别:
2. 年龄:
3. 文化程度:
4. 婚姻状况:
5. 职业:
6. 经济收入（家庭人均月收入）:
7. 居住情况:
8. 是否有主要照护者:
9.若为“是”，照护者关系:
10. 骨折部位（可多选，若选“其他”请注明）:
11. 手术方式（若选“其他”请注明）:
12. 12. 术后时间（从手术当日至本次调查日）:______天
13. 合并基础病（可多选，若选“其他”请注明）:
14. 术后疼痛评分（采用NRS数字评分法，0分=无痛，10分=最剧烈疼痛，由患者自评，圈选对应分数）
二、骨科患者功能锻炼依从性量表
  • 完全不依从
  • 大部分不依从
  • 部分依从
  • 大部分依从
  • 完全依从
每日都能很容易想起做锻炼吗?
当您无任何身体不适时，还会坚持按标准锻炼吗?
当您已掌握正确锻炼方法及要求，能自觉完成锻炼吗？
在没有医护人员及家属的监督和帮忙下，也会照常锻炼吗？
无论您是否知道锻炼的意义，都会遵医嘱坚持锻炼吗？
您能做到功能锻炼方法正确，并坚持锻炼吗？
当您感觉锻炼有困难时，能克服困难坚持完成锻炼吗？
您能主动通过其他方式（如网络、书籍及医院宣传资料等）学习功能锻炼吗？
您能主动咨询医护人员如何正确锻炼吗？
您能主动与病友交流锻炼中遇到的问题，并相互促进锻炼吗？
锻炼中，当您遇到其他困难或麻烦时，能主动找到解决办法继续锻炼吗？
当您手术肢体或手术部位肿胀时，还会坚持锻炼，做到医生要求的标准吗？
当您疼痛时，还会坚持锻炼，做到医生要求的标准吗？
除患处疼痛及肿胀，当您感觉身体其他方面不适时，还会坚持锻炼吗？
三、焦虑自评量表
  • 没有或偶尔
  • 少部分时间
  • 相当多时间时间
  • 绝大部分或全部时间
我感到情绪沮丧，郁闷
我要哭或想哭
我夜间睡眠不好
我感到体重减轻
我为便秘烦恼
我的心跳比平常快
我无故感到疲乏
我坐卧难安，难以保持平静
我比平常更容易激怒
假若我死了，别人会过得更好
我感到早晨心情最好（反向计分）
我吃饭像平常一样多（反向计分）
我的性功能正常（反向计分）
我的头脑像平常一样清楚（反向计分）
我做事情像平常一样不感到困难（反向计分）
我对未来感到有希望（反向计分）
我觉得决定什么事很容易（反向计分）
我感到自己是有用的和不可缺少的人（反向计分）
我的生活很有意思（反向计分）
我仍旧喜欢自己平时喜欢的东西（反向计分）
四、家庭功能评定量表
  • 几乎总是这样
  • 经常这样
  • 有时这样
  • 几乎从不这样
家庭成员之间能坦诚交流想法和感受
遇到困难时，家庭成员会互相支持、共同解决
家庭成员会主动关心彼此的身心健康
家庭中能尊重每个人的意见，不强迫他人服从
家庭成员会一起参与休闲活动（如聊天、散步）
当家庭计划改变时，成员能灵活调整、互相理解
家庭成员对彼此的需求有清晰的了解
家庭中不会出现长期冷战或激烈争吵的情况
家庭成员会主动分享生活中的喜怒哀乐
当某个家庭成员生病时，其他人会主动承担照护责任
家庭决策时，会充分考虑每个成员的意愿
家庭成员之间信任度高，很少怀疑彼此
家庭能根据外部环境变化（如家人患病）调整生活节奏
家庭成员会支持彼此的个人发展（如学习、兴趣）
家庭中没有明显的 “孤立成员”（即无人被忽视）
遇到分歧时，家庭成员会通过沟通达成共识，而非固执己见
家庭成员对家庭未来有共同的期待和规划
家庭成员会主动帮助解决彼此的实际困难（如购物、就医）
家庭氛围轻松愉快，成员愿意在家中停留
家庭成员能接受彼此的缺点，不刻意挑剔
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