高血压患者资料调查表

尊敬的患者：您好！感谢您参与本次调查。本次调查旨在了解高血压患者的心理一致感与自我管理行为现状，为改进护理服务提供依据。所有资料仅用于研究，严格保密，请您放心填写。感谢您的配合！
一、人口社会学特征
1. 性别:
2.年龄：
3. 文化程度:
4. 职业:
5. 婚姻状况:
6. 月收入:
7. 医保类型:
8. 居住情况:
二、疾病相关资料
9. 确诊高血压时长：
10. 高血压分级（根据最近诊断）:
11. 是否合并其他慢性病（可多选）:
12. 目前服用降压药物种类:
13. 服药频次:
14. 近1个月血压控制情况:
15. 家族中是否有高血压病史:
三、医疗资源利用情况
16. 是否定期复诊:
17. 是否接受过系统健康宣教:
17.1接受过系统健康宣教次数
18. 是否使用血压计居家监测:
18.1使用血压计居家监测频次:
附录2：心理一致感量表（SOC-13中文版）

指导语：以下问题是关于您对生活的一些感受。请根据您的实际情况，在相应的数字上画“√”。答案没有对错之分，请根据您的第一感觉回答。
注：（R）为反向计分条目，计分需反向转换：1→7，2→6，3→5，4→4，5→3，6→2，7→1

计分方法：

- 可理解性维度：条目1、4、8、12（反向计分后）
- 可处理性维度：条目2、5、9、10（反向计分后）
- 意义性维度：条目3、6、7、11、13

总分：13—91分，得分越高表示心理一致感水平越高
  • 完全不符合
  • 很不同意
  • 不同意
  • 不太同意
  • 比较同意
  • 同意
  • 完全符合
1 您经常感到自己处于混乱状态，无法理清头绪（R）
2 您经常感到自己在处理生活中的问题时无能为力（R）
3 您经常感到生活充满乐趣和满足
4 您经常感到自己能够理解并应对生活中的各种事情
5 您经常感到自己无法处理必须做的事情（R）
6 您经常感到生活有意义、有目标
7 您经常感到自己能够掌控日常生活
8 您经常感到自己能够理解周围发生的事情
9 您经常感到自己有能力处理生活中的困难
10 您经常感到自己是命运的牺牲品（R）
11 您经常感到对未来充满希望
12 您经常感到自己能够应对生活中的各种要求
13 您经常感到生活值得投入情感
附录3：高血压病人自我管理行为测评量表（HPSMBRS）

指导语：以下问题是关于您在过去1个月内管理高血压的行为情况。请根据您的实际情况，在相应的数字上画“√”。1=完全没有做到，2=偶尔做到，3=有时做到，4=经常做到，5=完全做到
计分方法：
各维度得分=该维度条目得分之和/该维度条目数
总分=33-165分，得分越高表示自我管理行为越好
  • 完全没有做到
  • 偶尔做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
1 按照医生要求的次数服药
2 按照医生要求的剂量服药
3 不擅自停药或减药
4 外出时随身携带药物
病情监测 5 主动测量血压并记录
6 定期到医院复查
7 出现不适及时就医
饮食管理 8 饮食清淡，少盐（每日<6g）
9 少吃腌制、熏制食品
10 控制油脂摄入，少吃肥肉
11 多吃新鲜蔬菜、水果
12 控制主食摄入量，避免过饱
13 戒烟限酒
14 少吃甜食
15 适量补充蛋白质（鱼、蛋、奶）
16 避免暴饮暴食
17 注意饮食规律，定时定量
运动管理 18 每周至少运动3—5次，每次30分钟以上
19 选择适合的运动方式（散步、太极拳等）
20 运动强度适中，不感到过度疲劳
21 坚持长期规律运动
情绪管理 22 保持情绪稳定，避免激动
23 遇到烦心事主动寻求帮助
24 采用深呼吸、冥想等方式放松
25 培养兴趣爱好，转移注意力
26 与家人朋友保持良好沟通
27 避免过度焦虑血压波动
28 积极面对疾病，不悲观
工作与休息 29 保证充足睡眠（7～8小时/日）
30 避免熬夜、过度劳累
31 合理安排工作与休息
32 避免长时间精神紧张
33 适当午休（30分钟左右）
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