郑州市智慧社区养老服务中存在的问题及对策研究调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！为深入了解您所在城市社区养老服务的实际状况，特开展此次调研，您的宝贵意见对本项研究意义重大，问卷采用匿名填写方式，答案并无正误之分，请您放心如实作答。在此。诚挚感谢您的理解与支持。
1、您的年龄处于哪个区间?
A.60-65岁
B.65-70岁
C.70-75岁
D.75 岁及以上
2、您的性别是?
A.男
B.女
3、您的受教育程度如何?小学及以下
B.初中
C.高中
D.大专及以上
A.
4、您的婚姻状态是?
A.已婚
B.离异
C.丧偶
D.未婚
5、您有几个子女?
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个及以上
6、您的收入主要来源于?
A退休金
B.子女赡养
C.个人劳动所得
D.存款
7、您的月收入处于什么范围?
A.1000元及以下
B.1001-1999元
C.2000-2999元
D.3000-3999元
E.4000元及以上
8、您平时会帮儿女照顾孙子或孙女吗?
A.会
B.不会
9、您曾使用过的养老服务有哪些?
A.未使用过任何养老服务
B.生活照料类(如助餐、助浴、助洁、协助购物等)
C.医疗保健类(上门送药、保健指导、康复护理)
D.精神慰藉类(聊天陪伴、心理咨询)
E.文化娱乐类
10、您认为城市社区养老服务在精神慰藉类中您更需要什么?
A.老有所为活动
B.心理咨询
C.健身设施
D.休闲娱乐活动
E.陪伴聊天
11、您认为城市社区养老服务在法律服务中您更需要解决什么问题?
A.财产问题
B.赡养问题
C.婚姻问题
D.其他
12、您对目前接受过的城市社区养老服务满意度如何?
A.非常满意
B.基本满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
13、您认为目前城市社区提供的养老服务是否存在经济负担?
A.非常重
B.比较重
C.一般
D.较小
E.没有负担
14、您对城市社区养老服务政策的了解程度是?
A.比较了解
B.不太了解
C.非常了解
D.知道一点，但不太清楚
E.完全不了解
15、您是通过什么途径知晓城市社区养老服务政策的?
A.新闻媒体
B.社区宣传
C.家人、朋友告知
D.手机信息
E.其他途径(请注明》
16、您身边是否有城市社区养老服务的宣传?
A.有
B.没有
C.不太清楚
17、您对现行的城市社区养老服务政策满意吗?
A.非常满意
B.基本满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
18、您子女对城市社区养老服务政策的了解程度如何?
A.比较了解
B.不太了解
C.非常了解
D.知道一点，但不太清楚
E.完全不了解
19、您认为您获得城市养老服务所花费的时间如何?
A.非常长
B.比较长
C.一般
D.比较短
E.非常短
20、您认为您获得城市养老服务所花费的精力如何?
A.非常多
B.比较多
C.一般
D.比较少
E.非常少
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