来访者个人资料收集
您好,欢迎参与本次心理咨询!现特向您收集一些必要的、与咨询相关的基本信息,本问卷中的信息将会按照保密原则进行处理,感谢您的信任。
1. 姓名(可填化名)
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3. 年龄
4. 性别
男
女
5. 职业
6. 居住地
7. 婚姻状况
单身
已婚
离婚
丧偶
8. 请简单描述一下困扰您的问题
9. 您是否有以下情况?
确诊的精神病史
确诊的家族精神病史
自伤、自杀意图或行为
都没有
10. 您是否作为来访者参加过心理咨询?
是
否
11. 您是否还有其他问题/任何需要咨询师初步了解的信息
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