PSQI

一、基本信息

1. 性别

男女

2. 年龄

3. 身高单位cm

4. 体重单位千克

5. 专业类别

文科类理科类工科类经管类艺体类医学类

6. 年级

大一大二大三大四

二、睡眠相关问题

7. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？

20:00-20:5921:00-21:5922:00-22:5923:00-23:5900:00-00:5901:00-01:5902:00及以后

8. 过去一个月你每晚通常要多长时间才能入睡？

①小于15分钟②16—30分钟③31—60分钟④大于60分钟

9. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？

5:00-5:596:00-6:597:00-7:598:00-8:599:00-9:5910:00-10:5911:00-11:5912:00及以后

10. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？

11. 不能在30分钟内入睡

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

12. 在晚上睡眠中醒来或早醒

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

13. 晚上有无起床上洗手间

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

14. 不舒服的呼吸

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

15. 大声咳嗽或打鼾声

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

16. 感到寒冷

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

17. 感到太热

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

18. 不好的梦

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

19. 出现疼痛

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

20. 其他影响睡眠的原因

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

21. 你对过去一个月总睡眠质量评分

①非常好②尚好③不好④非常差

22. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

23. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

24. 过去一个月你在积极完成事情上是否有困难？

①没有困难②有一点困难③比较困难④非常困难

25. 你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或有室友？

①没有与人同睡一床或有室友②同伴或室友在另外外房间③同伴在同一房间但不睡同床④同伴在同一床上

（提示语：如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你在过去一个月是否出现以下情况）

26. 在你睡觉时，有无大鼾声

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

27. 在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

28. 在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

29. 在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

30. 在你睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

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